健全完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，是筑牢億萬農(nóng)民群眾健康的“第一道防線”，是全面推進鄉(xiāng)村振興的應有之義。解決好廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，關系到我國農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。根據(jù)筆者返鄉(xiāng)的觀察，盡管每個村都有衛(wèi)生室，但是存在一個“小病不用看，大病看不了”的問題，根據(jù)農(nóng)民的樸素價值觀，小毛病大部分人都選擇自己扛著，實在忍受不了才會去市中心醫(yī)院看病，等到市中心醫(yī)院也看不了的話，要么家里有錢些的人會去省城看，要么就選擇不治了。2023年中央一號文件指出：“推進醫(yī)療衛(wèi)生資源縣域統(tǒng)籌，加強鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障服務能力建設。”在縣域層面實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌，為農(nóng)民看病難提供了一條可行的道路。
一、農(nóng)村醫(yī)療保障面臨的現(xiàn)實困境
我國農(nóng)民的醫(yī)療保障水平目前還較低，但卻是經(jīng)歷了一個從無到有的過程。根據(jù)中央農(nóng)辦、國家衛(wèi)生健康委的數(shù)據(jù)，我國縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生體系網(wǎng)絡基本健全。截至2021年底，全國2844個縣（區(qū)、市）、2.96萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、49.0萬個行政村共設縣級醫(yī)院1.7萬個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.5萬個，村衛(wèi)生室59.9萬個。婁底市C村總人口1586人，分為15個村民小組，共521戶，常住人口約1300余人，其中60歲以上老人217人，但是也只有一個村衛(wèi)生室，行醫(yī)的是一位上了年紀的老赤腳醫(yī)生。農(nóng)村薄弱的醫(yī)療保障資源難以面對人口老齡化后所日益增加的疾病風險，農(nóng)村醫(yī)療保障面臨的的現(xiàn)實困境主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1.醫(yī)療資源缺乏。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源相對匱乏，與城市存在顯著差距。根據(jù)第七次全國人口普查結果，居住在鄉(xiāng)村的人口為50979萬人，但城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分配卻存在嚴重的不均衡，好的醫(yī)院、醫(yī)療設施都在城市。這種不均衡導致農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療設施、設備和技術水平相對較低，已經(jīng)難以滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療需求。
2.醫(yī)療服務水平低。由于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源缺乏，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的設備簡陋、落后，醫(yī)療技術人員長期缺乏培訓，導致農(nóng)村醫(yī)療服務水平普遍較低。這使得農(nóng)村醫(yī)療機構在應對急癥、危癥時往往力不從心，無法提供及時有效的救治。C村的衛(wèi)生室位置偏僻，能治療的疾病有限，村民往往不愿意前往。
3.農(nóng)民醫(yī)療保障意識薄弱。大部分農(nóng)民由于受教育程度有限，對醫(yī)療保障的重要性認識不足，往往忽視參保或續(xù)保。新農(nóng)合每年380元的保費很多農(nóng)民覺得貴了，以C村為例，盡管算是相對比較富裕的村鎮(zhèn)，但是農(nóng)民的參保率也只有80%左右，還需要村干部通知催促才交。此外，一些農(nóng)民對醫(yī)療報銷政策了解不夠，導致在就醫(yī)過程中無法充分享受醫(yī)療保障帶來的實惠。
4.資金籌集與支付壓力。農(nóng)村醫(yī)療保障資金來源有限，而支出卻具有明顯的失控現(xiàn)象。隨著合作醫(yī)療保障水平的提高，大額的補償費用不斷增多，導致周轉金不足，一些農(nóng)民不能及時領到補償費。同時，農(nóng)村合作醫(yī)療的受益面相對較小，農(nóng)民受益補償率較低，也影響了農(nóng)民參保的積極性。
5.制度與管理問題。農(nóng)村醫(yī)療保障制度尚不完善，存在管理不規(guī)范、監(jiān)督不到位等問題。一些地區(qū)存在虛報冒領、套取醫(yī)保資金等違規(guī)行為，嚴重損害了農(nóng)民的利益。此外，農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構人員不穩(wěn)定，管理能力和管理效率亟待提高。C村所在的位置離區(qū)醫(yī)保局很遠，去辦事很不方便。
二、農(nóng)村醫(yī)療保障問題的成因探析
農(nóng)村醫(yī)療保障問題的成因較為復雜，涉及多個層面。以下是對這一問題的主要成因進行探析：
1.經(jīng)濟條件落后是制約農(nóng)村醫(yī)療保障充分發(fā)展的根本原因。農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟水平相對較低，導致農(nóng)村中醫(yī)療衛(wèi)生資源的普遍缺乏，醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施嚴重滯后。農(nóng)民的收入基本只能維持基本生活，因此在經(jīng)濟上抗疾病和風險的能力不強。C村盡管是一個拆遷村，但是拆遷款只夠用來建回遷房，村里沒有別的產(chǎn)業(yè)，村民們只能外出務工。村民的土地在征收之后，基本的生產(chǎn)資料也沒有了，蔬菜、糧食都得購買，不能再自給自足。
2.農(nóng)民醫(yī)保受戶籍制度限制也是一個重要原因。由于居民的醫(yī)療保障與戶籍綁定，農(nóng)民工的工作地點和醫(yī)療保障的享受地往往不一致，導致他們在城鎮(zhèn)工作時處于“保障缺失”的狀態(tài)。這種制度性障礙使得農(nóng)民工難以享受到應有的醫(yī)療保障。C村有一個千金大藥房，買藥可以刷職工醫(yī)保，但是新農(nóng)合得醫(yī)保用不了，藥價相對較貴，一個普通感冒現(xiàn)在隨便開點藥可能都得上百元。
3.農(nóng)民醫(yī)療保障資金的監(jiān)督和立法不到位也是一個關鍵因素。農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展在宏觀上缺乏制度的保障，導致合作醫(yī)療缺乏可持續(xù)性，易受領導個人認識和重視程度的影響。這無法為醫(yī)療保障體系的科學運行提供保障，使得一些地方政府在推進農(nóng)村醫(yī)療保障工作時缺乏足夠的動力和有效的約束。同時，農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳工作不到位，農(nóng)民對合作醫(yī)療的認知程度有限，也影響了其參保積極性。
4.醫(yī)療保障項目制定存在誤區(qū)也是一個不可忽視的問題。農(nóng)民工的工作特征與普通農(nóng)村居民和農(nóng)民存在明顯差異，但目前的醫(yī)療保障項目并未充分考慮到這一點，導致農(nóng)民工的醫(yī)療保障需求無法得到有效滿足。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療運營模式落后，政府長期以來對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入嚴重不足，也是導致農(nóng)村醫(yī)療保障問題的一個重要原因。
三、農(nóng)村醫(yī)療保障問題的解決途徑
農(nóng)村醫(yī)療保障問題的成因涉及經(jīng)濟條件、制度設計、政府管理等多個方面。解決這些問題需要政府、社會和個人共同努力，從管理、制度、人才等多個層面入手，逐步建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系。
1.推進醫(yī)療衛(wèi)生資源縣域統(tǒng)籌。要加強基層基礎設施條件，推進縣域醫(yī)共體建設。一是優(yōu)化機構布局。根據(jù)鄉(xiāng)村形態(tài)變化和人口遷徙流動情況，因地制宜合理配置鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源，宜鄉(xiāng)則鄉(xiāng)、宜村則村，從注重機構全覆蓋轉向更加注重服務全覆蓋。二是強化拓展服務功能。健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。三是加強疾病預防控制能力建設。創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機制，制定完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生責任清單。四是提升信息化水平。完善區(qū)域全民健康信息標準化體系，統(tǒng)籌建設縣域衛(wèi)生健康綜合信息平臺，為偏遠農(nóng)村開展遠程治療。
2.把鄉(xiāng)村醫(yī)療人才隊伍建設擺在重要位置。加強鄉(xiāng)村醫(yī)療人才培育是提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的關鍵舉措，對于保障農(nóng)民健康、促進鄉(xiāng)村振興具有重要意義。一是優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)療人才培養(yǎng)機制。制定鄉(xiāng)村醫(yī)療人才發(fā)展規(guī)劃，明確人才培養(yǎng)目標、任務和措施，確保鄉(xiāng)村醫(yī)療人才隊伍的持續(xù)發(fā)展。二是加強鄉(xiāng)村醫(yī)療教育體系建設。鼓勵和支持醫(yī)學院校開設面向農(nóng)村的醫(yī)學專業(yè)，擴大招生規(guī)模，提高培養(yǎng)質量。加強鄉(xiāng)村醫(yī)療教育資源的整合和優(yōu)化，建立校地合作、醫(yī)教協(xié)同的人才培養(yǎng)機制。三是完善鄉(xiāng)村醫(yī)生在職培訓與繼續(xù)教育制度。建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生定期培訓和考核制度，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠不斷更新知識、提高技能。推廣遠程教育和在線學習等現(xiàn)代化培訓方式，方便鄉(xiāng)村醫(yī)生隨時隨地進行學習。四是提高鄉(xiāng)村醫(yī)療人才待遇和吸引力。落實鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項待遇政策，包括工資、津貼、保險等，提高其工作積極性和生活質量。建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)療人才激勵機制，對表現(xiàn)優(yōu)秀的鄉(xiāng)村醫(yī)生給予表彰和獎勵，激發(fā)其工作熱情和創(chuàng)造力。加強農(nóng)村醫(yī)療技術人員的培養(yǎng)和引進，提高農(nóng)村醫(yī)療服務隊伍的整體素質。
3.進一步深化醫(yī)療保障體制機制改革。一是建立健全覆蓋全體農(nóng)民的醫(yī)保制度，確保農(nóng)民在面臨疾病風險時能夠得到及時、有效的保障，同時要優(yōu)化醫(yī)保政策的制定和實施，提高醫(yī)保資金的使用效率，確保農(nóng)民能夠真正受益。二是要強化農(nóng)村醫(yī)療服務體系建設。加大農(nóng)村醫(yī)療基礎設施建設的投入力度，提升農(nóng)村醫(yī)療機構的硬件設施和服務水平。三是要推動城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均衡配置，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距，讓農(nóng)民享受到與城市居民同等的醫(yī)療服務。四是創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障籌資機制。通過拓寬籌資渠道、優(yōu)化籌資結構，確保農(nóng)村醫(yī)療保障資金來源的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，要加強醫(yī)保資金的監(jiān)管和使用，防止醫(yī)保資金的濫用和浪費，確保每一分錢都用在刀刃上。
農(nóng)村醫(yī)療保障問題關系到鄉(xiāng)村振興的全面實現(xiàn)，關系到全體農(nóng)民得幸福感、獲得感、體驗感，它是一項既重要又復雜的任務，可謂任重道遠。農(nóng)村醫(yī)療保障不僅是農(nóng)民生活的基本需求，也是鄉(xiāng)村社會經(jīng)濟發(fā)展的重要支撐。然而，農(nóng)村醫(yī)療保障問題的解決并非一蹴而就。當前，農(nóng)村醫(yī)療保障體系仍面臨著諸多挑戰(zhàn)，如醫(yī)療資源不足、醫(yī)療服務水平不高、醫(yī)療保障制度不完善等。為了解決這些問題，需要政府、社會各界共同努力，采取多種措施加以推進。
（作者系湖南師范大學中國鄉(xiāng)村振興研究院碩士研究生）
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