原題：集體化與合作醫(yī)療（1955—1962）：衛(wèi)生政治的話語(yǔ)建構(gòu)邏輯
摘要:集體化時(shí)期（1955—1962年）農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展是國(guó)家動(dòng)員與推廣的結(jié)果。以話語(yǔ)理論為視角進(jìn)行的考察發(fā)現(xiàn)，在“集體化”話語(yǔ)中，合作醫(yī)療所要解決的“問(wèn)題”被建構(gòu)為醫(yī)療制度如何“適應(yīng)農(nóng)村形勢(shì)（合作化—公社化）變化”的問(wèn)題，合作醫(yī)療自身也被建構(gòu)為“服務(wù)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需要”“社會(huì)主義/共產(chǎn)主義性質(zhì)的福利事業(yè)”“走向全民免費(fèi)醫(yī)療的過(guò)渡形式”。伴隨著多重意義的生產(chǎn)，在“國(guó)家—地方”互動(dòng)的話語(yǔ)傳播機(jī)制下，合作醫(yī)療被順利整合到了國(guó)家農(nóng)村發(fā)展戰(zhàn)略中，從而為推廣合作醫(yī)療的政策導(dǎo)向奠定了合法性基礎(chǔ)。這種考察揭示出了“話語(yǔ)建構(gòu)”這一重要的社會(huì)政治現(xiàn)象，它的本質(zhì)是一種隱蔽的權(quán)力運(yùn)作形態(tài)，也是一種重要的國(guó)家治理策略或技術(shù)。
關(guān)鍵詞:集體化；合作醫(yī)療；衛(wèi)生政治；話語(yǔ)建構(gòu)
合作醫(yī)療是我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的一項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生籌資制度，于20世紀(jì)50年代中期興起，在60至70年代惠及多數(shù)農(nóng)村居民，被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國(guó)模式”。不過(guò)，該項(xiàng)制度并沒(méi)有穩(wěn)定延續(xù)下來(lái)，而是伴隨著改革開(kāi)放迅速衰落。2003年，政府開(kāi)始推動(dòng)建設(shè)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，由此“合作醫(yī)療”再次進(jìn)入公眾視野，相關(guān)問(wèn)題也迅速成為學(xué)界研究的熱點(diǎn)。盡管“新農(nóng)合”代表了一種全新的制度模式，政府的實(shí)踐熱情也激起了學(xué)界對(duì)改革開(kāi)放之前傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的研究興趣。就現(xiàn)有研究主題來(lái)看，一方面是對(duì)合作醫(yī)療自身的考察，例如合作醫(yī)療的制度或政策變遷、制度結(jié)構(gòu)與效率問(wèn)題；另一方面是對(duì)影響合作醫(yī)療發(fā)展的宏觀環(huán)境因素的考察，例如合作醫(yī)療與宏觀國(guó)家建設(shè)之間的關(guān)系、合作醫(yī)療發(fā)展中的政府責(zé)任、國(guó)家財(cái)政狀況與合作醫(yī)療興衰的關(guān)聯(lián)，等等。此外，與宏觀取向的歷史梳理不同，還有一些研究者細(xì)致探討了宏觀環(huán)境變化與合作醫(yī)療發(fā)展之間的具體作用機(jī)理，例如合作醫(yī)療在宏觀環(huán)境中的制度嵌入性問(wèn)題，以及政府如何通過(guò)學(xué)習(xí)機(jī)制調(diào)整合作醫(yī)療政策以適應(yīng)宏觀環(huán)境變化等問(wèn)題。
合作醫(yī)療興起與發(fā)展的時(shí)期（20世紀(jì)50年代中期至改革開(kāi)放前）正是史家所稱的中國(guó)農(nóng)村“集體化”時(shí)代。近年來(lái)，學(xué)界對(duì)集體化相關(guān)問(wèn)題的討論日益增多，研究取向從史學(xué)（黨史、政策史）向政治學(xué)、社會(huì)學(xué)拓展，特別是許多醫(yī)療社會(huì)學(xué)、醫(yī)療社會(huì)史學(xué)者開(kāi)始探討包括合作醫(yī)療在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐在集體化時(shí)代的定位與發(fā)展問(wèn)題，從而豐富了合作醫(yī)療研究的視野?；诩w化時(shí)代特殊的政治社會(huì)環(huán)境，許多研究者指出“合作醫(yī)療體系與集體化密切相關(guān)”，“沒(méi)有農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)，就不會(huì)有合作醫(yī)療”。至于“集體化”與“合作醫(yī)療”的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，既有研究認(rèn)為主要體現(xiàn)為集體經(jīng)濟(jì)與集體組織對(duì)合作醫(yī)療的支撐，高度集權(quán)的全能主義政治經(jīng)濟(jì)體制對(duì)合作醫(yī)療的推動(dòng)，合作化運(yùn)動(dòng)對(duì)合作辦醫(yī)思路的啟發(fā)，等等。
既有研究很大程度上豐富了我們對(duì)集體化時(shí)期影響合作醫(yī)療發(fā)展的各種因素的了解。然而，當(dāng)前還較少有研究者從政策制定的角度來(lái)對(duì)集體化時(shí)期合作醫(yī)療興起與發(fā)展的內(nèi)在邏輯進(jìn)行解釋。這種政策視角的缺乏使得人們?cè)诤艽蟪潭壬虾鲆暳藳Q策者的主觀選擇在合作醫(yī)療發(fā)展中的作用問(wèn)題，而這恰恰是影響合作醫(yī)療興衰的關(guān)鍵。盡管也有研究者指出政府在合作醫(yī)療發(fā)展中的重要作用，但對(duì)政策行為的具體邏輯缺乏細(xì)致的探討。
事實(shí)上，對(duì)合作醫(yī)療相關(guān)史實(shí)的考察表明，除最初作為農(nóng)民自發(fā)的醫(yī)療互助實(shí)踐而產(chǎn)生外，它在隨后時(shí)期的發(fā)展，更多地是政府部門（特別是中央政府）自上而下動(dòng)員與推動(dòng)的結(jié)果，從而呈現(xiàn)為一項(xiàng)國(guó)家政策安排。醫(yī)療衛(wèi)生政策“指涉過(guò)程與權(quán)力”，是社會(huì)價(jià)值與資源權(quán)威分配的體現(xiàn)。那么，作為地方實(shí)踐的合作醫(yī)療是如何進(jìn)入國(guó)家政策議程的？相較于其他可能的政策備選方案（例如自費(fèi)醫(yī)療或公費(fèi)醫(yī)療）而言，合作醫(yī)療政策選擇的合理性或合法性是如何實(shí)現(xiàn)的？本文將圍繞這些問(wèn)題展開(kāi)分析。
事實(shí)上，我國(guó)農(nóng)村的集體化被稱為“動(dòng)員式集體主義”，包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的多項(xiàng)改革并沒(méi)有采取“一刀切”式的強(qiáng)制命令方式，而是訴諸于國(guó)家意識(shí)形態(tài)宣傳下農(nóng)民群體的認(rèn)同與支持。為了更為清晰地呈現(xiàn)從國(guó)家意識(shí)形態(tài)宣傳到農(nóng)民認(rèn)同之間的內(nèi)在邏輯，本文選擇“話語(yǔ)理論”（discourse theory）作為分析視角，考察集體化初期（1955—1962年）政府部門是如何為“合作醫(yī)療”賦予特定意義，從而建構(gòu)起相關(guān)政策選擇的合法性基礎(chǔ)的。這種考察事實(shí)上揭示了“話語(yǔ)建構(gòu)”（discursive construction）這一重要的社會(huì)政治現(xiàn)象，它的實(shí)質(zhì)是一種隱蔽的權(quán)力運(yùn)作形態(tài)。因此，本文的研究一方面有助于更為深入地理解集體化時(shí)期合作醫(yī)療發(fā)展的內(nèi)在邏輯，另一方面也能夠透過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生這一微觀領(lǐng)域呈現(xiàn)國(guó)家權(quán)力運(yùn)作的現(xiàn)實(shí)形態(tài)以及國(guó)家治理策略或技術(shù)的基本特征。
一、符號(hào)與意義：話語(yǔ)建構(gòu)的理論邏輯
受20世紀(jì)西方哲學(xué)“語(yǔ)言學(xué)轉(zhuǎn)向”（the linguistic turn）的影響，話語(yǔ)研究成為人文社會(huì)科學(xué)發(fā)展中的重要現(xiàn)象。對(duì)“話語(yǔ)”的關(guān)注不僅體現(xiàn)了人文社會(huì)科學(xué)研究對(duì)象的拓展，而且意味著一種研究范式上的根本性轉(zhuǎn)換。
“話語(yǔ)”問(wèn)題的產(chǎn)生源自對(duì)“人”（作為主體）與“世界”（作為客體）關(guān)系的思考。傳統(tǒng)行為主義理論假設(shè)人的行為遵循的是動(dòng)物的“刺激—反應(yīng)”模型，這種理論忽視了人的主觀意識(shí)作用，受到了符號(hào)互動(dòng)論的批判。作為符號(hào)互動(dòng)論的先驅(qū)，米德（George Mead）將人類行為模型修正為“刺激—詮釋—反應(yīng)”。人是具有“心靈”的動(dòng)物，只有對(duì)外在世界的“刺激”進(jìn)行感知、體會(huì)與詮釋之后，才會(huì)做出相應(yīng)的行為選擇。基本上，米德“承認(rèn)客觀世界的現(xiàn)實(shí)性以及它在人類發(fā)展中的作用，但是他同時(shí)也承認(rèn)處于客觀世界中的個(gè)人對(duì)客觀世界所做的主觀解釋的重要性”。米德的學(xué)生布魯默（Herbert Blumer）則更進(jìn)了一步，他并不重視作為客體的自然世界之“客觀性”，而是認(rèn)為“人類是以某些事物對(duì)他們具有的意義（meaning）為基礎(chǔ)，而對(duì)這些事物產(chǎn)生行動(dòng)的”，“這些意義產(chǎn)生于人與人之間所發(fā)生的社會(huì)互動(dòng)之中”，此即符號(hào)互動(dòng)論的基本主張。
“意義”即人類主體對(duì)外在世界之于自身所具有的“價(jià)值”的認(rèn)知與詮釋。在符號(hào)互動(dòng)論中，“意義”成為聯(lián)系人與世界的“橋梁”。在伯格（Peter Berger）與盧克曼（Thomas Luckmann）看來(lái)，對(duì)“意義”問(wèn)題的思考則產(chǎn)生了對(duì)“現(xiàn)實(shí)社會(huì)”的重新認(rèn)識(shí)。他們指出，社會(huì)具有“客觀的事實(shí)性與主觀意義”的“雙重特征”，“社會(huì)就是在活動(dòng)所能表述的主觀意義中建立起來(lái)的”。人類不是認(rèn)識(shí)或“發(fā)現(xiàn)”世界，而是“經(jīng)由認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)過(guò)程本身不斷賦予這個(gè)世界以意義結(jié)構(gòu)”，從而創(chuàng)造著這個(gè)世界。
意義的表述需要一定的媒介，即特定的象征性“符號(hào)”。在符號(hào)互動(dòng)論看來(lái)，“語(yǔ)言是最重要的符號(hào)”。本文則認(rèn)為，作為意義表述媒介的應(yīng)當(dāng)是“話語(yǔ)”這種更具包容性的符號(hào)。所謂“話語(yǔ)”，指的是一個(gè)由概念、措辭、范疇、觀念或框架等所構(gòu)成的集合體，個(gè)人據(jù)以理解和體驗(yàn)社會(huì)現(xiàn)實(shí)，并在特定的歷史與社會(huì)情境中展開(kāi)各種實(shí)踐活動(dòng)。話語(yǔ)“被視之為將意義固定化及確定化的過(guò)程及媒介，只有在論述之后，具有可塑性的客觀情境，其背后所隱藏的意義才能確定，此一情境才在人們的生活領(lǐng)域中產(chǎn)生意義，成為生活經(jīng)驗(yàn)的一部分”。由此，話語(yǔ)不再僅作為一個(gè)語(yǔ)言學(xué)單位或傳播信息的載體，而成為一種“理解世界的共享方式”，它們“構(gòu)成了一種就某一特定問(wèn)題進(jìn)行談?wù)摵蜁鴮懙姆绞剑纱诵嗡芰巳藗兝斫獠⒉扇⌒袆?dòng)應(yīng)對(duì)該問(wèn)題的方式”。
由于人與人之間在成長(zhǎng)環(huán)境、教育經(jīng)歷、權(quán)力地位、利益需求以及認(rèn)知思維等方面存在各種差異，不同的人在對(duì)同樣的“世界”進(jìn)行感知與體驗(yàn)時(shí)，將會(huì)產(chǎn)生不同的意義。當(dāng)這種意義的差異涉及到稀缺資源或利益的分配時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生意義之間的沖突與競(jìng)爭(zhēng)。從這個(gè)角度來(lái)看，人類社會(huì)中與利益、權(quán)力、沖突等主題密切相關(guān)的“政治”現(xiàn)象事實(shí)上也是一種圍繞著“意義”的競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象。一些學(xué)者注意到了這一問(wèn)題，提出了“意義政治”（the politics of meaning）的概念，“政治由所有試圖控制共享意義的努力所構(gòu)成”。
這種“意義政治”在許多社會(huì)政治理論家眼中，則體現(xiàn)為對(duì)話語(yǔ)與權(quán)力、意識(shí)形態(tài)之間關(guān)系的思考。?？拢∕ichel Foucault）的話語(yǔ)觀展現(xiàn)的是知識(shí)與權(quán)力的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，話語(yǔ)是一種在各種權(quán)力交鋒爭(zhēng)執(zhí)中所暫時(shí)形成的知識(shí)陳述?！霸捳Z(yǔ)的政治性——權(quán)力斗爭(zhēng)發(fā)生在話語(yǔ)之內(nèi)和話語(yǔ)之外”是?？碌幕居^點(diǎn)。話語(yǔ)競(jìng)爭(zhēng)將產(chǎn)生一種“話語(yǔ)秩序”（order of discourse），它是社會(huì)權(quán)力關(guān)系的直接呈現(xiàn)，因此話語(yǔ)可以作為“權(quán)力的標(biāo)志”。拜肖（Michel Pêcheux）則將話語(yǔ)視為意識(shí)形態(tài)的特殊形式，“話語(yǔ)是通過(guò)物質(zhì)生產(chǎn)、社會(huì)生活和意識(shí)形態(tài)斗爭(zhēng)而逐步形成的，它們彼此也處于沖突紛爭(zhēng)狀態(tài)”，話語(yǔ)成為了“意識(shí)形態(tài)霸權(quán)爭(zhēng)奪與沖突的場(chǎng)所”。正是由于話語(yǔ)與意識(shí)形態(tài)的這種內(nèi)在關(guān)聯(lián)，“經(jīng)由意識(shí)形態(tài)的支配”成為許多話語(yǔ)研究分析上的起點(diǎn)。
綜上，作為一種哲學(xué)范式，話語(yǔ)理論關(guān)注的是“話語(yǔ)”這一“承載意義的符號(hào)”在“社會(huì)現(xiàn)實(shí)”產(chǎn)生過(guò)程中的建構(gòu)性作用。作為一種社會(huì)政治理論，話語(yǔ)理論關(guān)注的是“意義”的競(jìng)爭(zhēng)性以及與權(quán)力和意識(shí)形態(tài)的關(guān)聯(lián)。在此基礎(chǔ)上，本文主要將話語(yǔ)理論作為一種社會(huì)科學(xué)研究途徑或分析視角，重點(diǎn)關(guān)注的是在特定的歷史時(shí)期與特定的政治社會(huì)環(huán)境下，話語(yǔ)對(duì)社會(huì)現(xiàn)實(shí)進(jìn)行“意義賦予”的過(guò)程及機(jī)制，以及這種“意義賦予”行為在國(guó)家政治或政策運(yùn)作過(guò)程中的作用。在以集體化時(shí)期（1955—1962年）的合作醫(yī)療為例進(jìn)行的考察中，本文將詳細(xì)分析在“集體化”話語(yǔ)體系中，合作醫(yī)療是如何被賦予各種意義的，這些意義又是如何構(gòu)成了國(guó)家政策選擇的“現(xiàn)實(shí)”基礎(chǔ)的。
二、從地方實(shí)踐到國(guó)家政策：合作醫(yī)療的早期發(fā)展（1955—1962）
20世紀(jì)50年代中期以前的中國(guó)農(nóng)村以農(nóng)民自費(fèi)醫(yī)療為主。針對(duì)農(nóng)村地區(qū)“缺醫(yī)少藥”的狀況，1950年衛(wèi)生部副部長(zhǎng)蘇井觀在全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生座談會(huì)上指出，“今后衛(wèi)生建設(shè)的重點(diǎn)在農(nóng)村”。1951年衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于健全和發(fā)展全國(guó)衛(wèi)生基層組織的決定》規(guī)定：“人民政府首先應(yīng)該有步驟地發(fā)展和健全全國(guó)的衛(wèi)生基層組織，特別是工礦區(qū)和農(nóng)村的衛(wèi)生基層組織”?？梢?jiàn)，建國(guó)初期中央政府并沒(méi)有“忽視”農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，只是沒(méi)有通過(guò)直接財(cái)政投入的方式建立面向農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生融資制度，從而與城市的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療等健康保障制度形成了鮮明對(duì)照。
到1950年代中期，隨著農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展，一些農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了具有保險(xiǎn)性質(zhì)的合作醫(yī)療實(shí)踐，一定程度上改變了長(zhǎng)期以來(lái)的自費(fèi)醫(yī)療模式。1955年，河北、山西、河南等地農(nóng)村出現(xiàn)了一些由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社舉辦的保健站，其中有少數(shù)保健站開(kāi)始實(shí)行某種形式的“集體醫(yī)療保健”制度，比較典型的是山西省高平縣米山鄉(xiāng)的做法。保健站由合作社、農(nóng)民和醫(yī)生三方集資興建，農(nóng)民每年繳納5角錢的“保健費(fèi)”，即可享受預(yù)防保健服務(wù)，看病時(shí)免收掛號(hào)費(fèi)、門診費(fèi)、出診費(fèi)和注射費(fèi)，但須支付藥費(fèi)。這種“合醫(yī)合防不合藥”的集體醫(yī)療保健制度成為合作醫(yī)療制度的雛形。
米山鄉(xiāng)的醫(yī)療制度實(shí)踐引起了地方與中央政府部門的高度重視。1955年11月，衛(wèi)生部、國(guó)務(wù)院文教辦和山西省衛(wèi)生廳組成了6人調(diào)查組，在衛(wèi)生部黨組書記、副部長(zhǎng)徐運(yùn)北的帶領(lǐng)下，對(duì)米山鄉(xiāng)進(jìn)行了調(diào)研。調(diào)查組總結(jié)并肯定了米山鄉(xiāng)的經(jīng)驗(yàn)，“將米山鄉(xiāng)依靠農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和社員群眾出保健費(fèi)而享受醫(yī)療保健費(fèi)減免的辦法定名為集體醫(yī)療保健制度”。盡管米山鄉(xiāng)的實(shí)踐被稱為“集體醫(yī)療”而非“合作醫(yī)療”，但是二者的實(shí)施方式并沒(méi)有本質(zhì)的差異，因此被調(diào)查組視為“第一次”合作醫(yī)療的實(shí)踐。隨后，經(jīng)衛(wèi)生部報(bào)請(qǐng)國(guó)務(wù)院同意，這種聯(lián)合保健站及合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)部分地區(qū)得以推廣，從而出現(xiàn)了合作醫(yī)療覆蓋率的第一次快速提升，到1958年全國(guó)行政村（生產(chǎn)大隊(duì)）舉辦合作醫(yī)療的比重達(dá)到10%。這也是合作醫(yī)療議題第一次進(jìn)入國(guó)家政策的議程。
隨著農(nóng)業(yè)合作化進(jìn)程的加速，特別是在“大躍進(jìn)”以及人民公社化運(yùn)動(dòng)中，許多農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)取得了快速發(fā)展，“其中尤以山西省稷山縣的經(jīng)驗(yàn)最為突出”。為了總結(jié)稷山的經(jīng)驗(yàn)，1959年春，衛(wèi)生部組成了調(diào)研組，在副部長(zhǎng)賀彪的帶領(lǐng)下深入稷山蹲點(diǎn)調(diào)研。隨后，調(diào)研組成員張自寬撰寫了一份調(diào)查報(bào)告，引起了衛(wèi)生部黨組的重視。調(diào)查報(bào)告總結(jié)了稷山的“集體保健醫(yī)療/合作醫(yī)療”制度經(jīng)驗(yàn)，并指出：“稷山的經(jīng)驗(yàn)極為重要，具有普遍意義。如能把稷山的經(jīng)驗(yàn)推廣到全國(guó)，必將對(duì)全國(guó)各地的農(nóng)村衛(wèi)生工作產(chǎn)生重大影響和促進(jìn)。因此，我們建議，應(yīng)當(dāng)在稷山召開(kāi)一次全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議，在全國(guó)范圍內(nèi)認(rèn)真學(xué)習(xí)和推廣稷山的經(jīng)驗(yàn)”。
1959年11月，衛(wèi)生部在稷山縣召開(kāi)了全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，參加會(huì)議的有27個(gè)省、市、自治區(qū)的衛(wèi)生廳長(zhǎng)、副廳長(zhǎng)，以及中央有關(guān)部委代表。會(huì)議在重點(diǎn)參觀了太陽(yáng)村等地的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐之后，代表們形成了“學(xué)稷山、趕稷山、超稷山”的熱潮。會(huì)后，衛(wèi)生部黨組上報(bào)黨中央《關(guān)于全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議情況的報(bào)告》。在報(bào)告及其附件《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作幾個(gè)問(wèn)題的意見(jiàn)》中，均對(duì)集體醫(yī)療或合作醫(yī)療制度實(shí)踐進(jìn)行了肯定：“根據(jù)目前的情況，以實(shí)行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度為宜，即現(xiàn)在各地所說(shuō)的‘保健費(fèi)’辦法或‘合作醫(yī)療’，每年由社員交納一定的保健費(fèi)，看病只交藥費(fèi)或少量掛號(hào)費(fèi)，在可能的范圍內(nèi)，由公社、生產(chǎn)隊(duì)的公益金補(bǔ)助部分?！边@是“合作醫(yī)療”的措辭第一次見(jiàn)諸中央政府文件。
衛(wèi)生部的政策倡議得到了黨中央以及毛澤東本人的認(rèn)可。1960年2月2日，中央“70號(hào)文件”轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部黨組的報(bào)告，在批語(yǔ)中肯定“衛(wèi)生部黨組關(guān)于全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議的報(bào)告及其附件很好”，要求各地參照?qǐng)?zhí)行。在發(fā)現(xiàn)一些地方領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有對(duì)合作醫(yī)療給予足夠重視后，毛澤東在隨后3月份代黨中央起草的“關(guān)于衛(wèi)生工作的指示”中明確要求要把文件發(fā)到農(nóng)村基層去，“各省、市、地、縣、社要由黨委第一書記掛帥，各級(jí)黨委專管書記和有關(guān)部門黨組書記也要在黨委第一書記領(lǐng)導(dǎo)之下掛起帥來(lái)；立即將中央二月二日批示的文件發(fā)下去，直到人民公社”，并且“一定要于1960年，1961年，1962年這三年內(nèi)做出顯著的成績(jī)”。由此，推行合作醫(yī)療正式作為一項(xiàng)國(guó)家政策在全國(guó)開(kāi)始實(shí)施。毛澤東以及中央推動(dòng)下的合作醫(yī)療取得了快速發(fā)展，到1962年在全國(guó)農(nóng)村的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到46%。
綜上，我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療實(shí)踐最初于20世紀(jì)50年代中期在一些地方出現(xiàn)，在受到衛(wèi)生部為代表的中央政府部門的“注意”后，先后于1955年底和1959年底兩次進(jìn)入國(guó)家政策議程，其決策形式均是對(duì)地方實(shí)踐的認(rèn)可和推廣。正是由于中央政府的大力動(dòng)員與推廣，才促成了合作醫(yī)療早期的快速發(fā)展。
三、集體化話語(yǔ)中的合作醫(yī)療：意義生產(chǎn)與合法性建構(gòu)
醫(yī)療衛(wèi)生政策的選擇是一個(gè)充滿競(jìng)爭(zhēng)與沖突的政治過(guò)程。為了保證政策的順利實(shí)施，政府決策者面臨的一項(xiàng)重要任務(wù)是“為政策的采納給出好的理由（good reasons）”，也即，必須對(duì)所選擇的政策進(jìn)行“合法性”或“合理性”論證。那么，合作醫(yī)療政策的合法性或合理性是如何實(shí)現(xiàn)的呢？下文將從話語(yǔ)建構(gòu)的角度，對(duì)“集體化”話語(yǔ)中合作醫(yī)療的意義生產(chǎn)與合法性建構(gòu)過(guò)程進(jìn)行考察。
（一）集體化話語(yǔ)
從1953年個(gè)體農(nóng)業(yè)的社會(huì)主義改造到1962年中共八屆十中全會(huì)通過(guò)《農(nóng)村人民公社工作條例修正草案》的10年時(shí)間，是建國(guó)初期農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)變革最為深刻、激烈的時(shí)期。在此期間，中國(guó)農(nóng)村“先完成由個(gè)體農(nóng)業(yè)向集體所有制的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)合作化，繼而又立即從合作社向規(guī)模更大、公有化程度更高的組織形式——以‘一大二公’為目標(biāo)、‘政社合一’為特征的人民公社轉(zhuǎn)變”。這一巨大社會(huì)變革，被杜潤(rùn)生稱為“以集體化為核心的社會(huì)主義大試驗(yàn)”。由此反映出“集體化”話語(yǔ)在該時(shí)期農(nóng)村政策領(lǐng)域中的重要影響。
“集體化”話語(yǔ)在中國(guó)社會(huì)的產(chǎn)生起源于以毛澤東為核心的中國(guó)共產(chǎn)黨對(duì)建國(guó)后農(nóng)村發(fā)展道路的認(rèn)知。消滅私有制、建立以單一公有制和按勞分配為基礎(chǔ)的“社會(huì)主義”農(nóng)村土地制度是中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)農(nóng)村革命與建設(shè)的“最高綱領(lǐng)”?！凹w化”成為實(shí)踐這一綱領(lǐng)的現(xiàn)實(shí)選擇。
然而，毛澤東本人的“集體化”方案在不斷調(diào)整。他的最初設(shè)計(jì)是：通過(guò)合作化，由低級(jí)到高級(jí)逐步過(guò)渡；先組織互助組，中經(jīng)初級(jí)社，最后進(jìn)入高級(jí)社，實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義集體化改造的目標(biāo)。這一逐步過(guò)渡的方案表明，在建國(guó)之初，毛澤東在社會(huì)主義發(fā)展問(wèn)題上較為謹(jǐn)慎。然而，源于毛澤東思想中濃重的“大同”色彩，在受到建國(guó)后社會(huì)主義政權(quán)鞏固以及農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)迅速發(fā)展的局面鼓舞之后，對(duì)于社會(huì)主義發(fā)展的認(rèn)知發(fā)生了明顯轉(zhuǎn)變。1952年提出的“過(guò)渡時(shí)期總路線”標(biāo)志著他已經(jīng)完全放棄了建國(guó)后先實(shí)行一段新民主主義的設(shè)想，“要立即向社會(huì)主義過(guò)渡了”。在農(nóng)村，合作化的進(jìn)程也在不斷“提速”“只幾年多時(shí)間，1956年秋天便在全國(guó)農(nóng)村實(shí)現(xiàn)以高級(jí)社為主的農(nóng)業(yè)合作化”。
對(duì)于農(nóng)業(yè)合作化的實(shí)現(xiàn)，毛澤東“感到的是從未有過(guò)的愉快”，“他立即提出了集體化下一步怎么搞的問(wèn)題”。隨后發(fā)起的“大躍進(jìn)”以及人民公社化運(yùn)動(dòng)為該問(wèn)題提供了答案，它們也為“集體化”話語(yǔ)增添了新的內(nèi)涵。這種“新內(nèi)涵”一方面表現(xiàn)在朝向共產(chǎn)主義“理想”目標(biāo)的“躍進(jìn)”，“共產(chǎn)主義是天堂，人民公社是橋梁”的口號(hào)正是其真實(shí)寫照；另一方面表現(xiàn)在摒棄“蘇聯(lián)模式”、對(duì)本國(guó)社會(huì)主義建設(shè)道路的探索。在這種“急于求成”的“冒進(jìn)”心理以及缺乏可借鑒“榜樣”的情況下，“集體化”話語(yǔ)中的理想主義與“左”的色彩日益凸顯，使得農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)政策不斷偏離理性，最終導(dǎo)致“大躍進(jìn)”的失敗以及1959—1961年農(nóng)業(yè)發(fā)展的嚴(yán)重受挫。
毛澤東的“領(lǐng)袖”地位賦予了“集體化”話語(yǔ)以權(quán)威性，借由該種“權(quán)威”，“集體化”話語(yǔ)迅速滲透到了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的方方面面。然而，該種話語(yǔ)在彰顯了其“吸引力”的同時(shí)，也遭到了一些“抵制”，例如一些地方出現(xiàn)的農(nóng)民“鬧社”“退社”風(fēng)潮。此外，在中央高層與毛澤東意見(jiàn)相左的“異質(zhì)”話語(yǔ)更是屢屢出現(xiàn)，例如劉少奇在集體化或社會(huì)主義實(shí)現(xiàn)路徑上與毛澤東存在不同意見(jiàn)。對(duì)“右傾機(jī)會(huì)主義”的批判、“反‘反冒進(jìn)’”“反右傾”等運(yùn)動(dòng)的發(fā)起表明了各種話語(yǔ)間的激烈沖突。也正是經(jīng)由這些運(yùn)動(dòng)，毛澤東主導(dǎo)下的“集體化”話語(yǔ)的權(quán)威性得以進(jìn)一步鞏固。直到“大躍進(jìn)”失敗后農(nóng)村發(fā)展陷入困境之時(shí)，“集體化”話語(yǔ)的權(quán)威性才遭到了真正意義上的挑戰(zhàn)。
（二）合作醫(yī)療的多重意義生產(chǎn)
“集體化”話語(yǔ)最初產(chǎn)生于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)政策領(lǐng)域，是對(duì)土改后農(nóng)業(yè)發(fā)展道路的一種探索。但是在“大躍進(jìn)”以及人民公社化運(yùn)動(dòng)中，出現(xiàn)了“時(shí)時(shí)集體、事事集體”的現(xiàn)象。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也呈現(xiàn)出了鮮明的“集體化”特征。具體而言，在“集體化”話語(yǔ)體系中，合作醫(yī)療被賦予了下述多重意義。
1.意義之一：適應(yīng)農(nóng)村形勢(shì)變化的需要
“集體化”是黨和國(guó)家對(duì)我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的權(quán)威政策導(dǎo)向，在此背景下，以合作醫(yī)療為代表的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展，成為適應(yīng)“集體化”發(fā)展“趨勢(shì)”的現(xiàn)實(shí)要求。
早在1953年10月，衛(wèi)生部黨組向中央的報(bào)告中就指出：“今后衛(wèi)生工作必須更好地為實(shí)現(xiàn)總路線服務(wù)……使農(nóng)村衛(wèi)生工作和互助合作運(yùn)動(dòng)密切結(jié)合”。1958年2月2日《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)表社論指出：“我們國(guó)家現(xiàn)在正面臨著一個(gè)全國(guó)大躍進(jìn)的新形勢(shì)……文教衛(wèi)生事業(yè)也要大躍進(jìn)”。到了1960年，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)賀彪撰文指出：“人民公社化后，生產(chǎn)生活的集體性進(jìn)一步增大，醫(yī)療制度必須與之適應(yīng)”。
改革醫(yī)療衛(wèi)生制度以適應(yīng)農(nóng)村形勢(shì)變化的需要，這一必要性已經(jīng)毋庸置疑，關(guān)鍵是如何改革？對(duì)米山鄉(xiāng)、稷山縣等地方集體保健醫(yī)療（合作醫(yī)療）實(shí)踐的“發(fā)現(xiàn)”不啻于為國(guó)家衛(wèi)生部門提供了一劑“良方”。1955年衛(wèi)生部調(diào)查組在對(duì)米山鄉(xiāng)集體保健醫(yī)療制度的評(píng)價(jià)中特別指出“米山鄉(xiāng)舉辦農(nóng)業(yè)社聯(lián)合保健站的經(jīng)驗(yàn)，初步實(shí)現(xiàn)了走上集體化農(nóng)民的無(wú)病早防，有病早治，省工省錢，方便可靠的理想”，從而表明了集體保健醫(yī)療制度與“集體化”形勢(shì)之間的關(guān)聯(lián)。
這種關(guān)聯(lián)在人民公社時(shí)期得到了更明確的表述。1960年5月18日，為了貫徹稷山會(huì)議和中央批示精神，《健康報(bào)》刊發(fā)了題為《積極推行公社社員集體保健醫(yī)療制度》的社論，明確指出：“隨著形勢(shì)的發(fā)展，‘誰(shuí)看病誰(shuí)出錢’這種舊的醫(yī)療制度，已經(jīng)越來(lái)越顯得不能適應(yīng)了。必須逐步改變?cè)瓉?lái)的老辦法，積極倡導(dǎo)和推行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度”。
在廣泛的政治動(dòng)員下，上述國(guó)家話語(yǔ)也滲透到了地方。1960年湖北某公社的一份合作醫(yī)療發(fā)展報(bào)告中，典型地體現(xiàn)了這一點(diǎn)：“隨著人民公社化生產(chǎn)持續(xù)大躍進(jìn)……舊有的醫(yī)療制度是不太適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展和滿足人民需要，我們?cè)诟骷?jí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下，（通過(guò)）醫(yī)務(wù)人員努力、群眾的支持和擁護(hù)，全社基本上實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療化”。
2.意義之二：服務(wù)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需要
在集體化時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生工作在國(guó)家決策者看來(lái)不再僅僅與“健康”問(wèn)題相關(guān)，它還具有了特定的經(jīng)濟(jì)內(nèi)涵。1955年衛(wèi)生部針對(duì)米山鄉(xiāng)的調(diào)查報(bào)告中明確指出：“實(shí)行了集體保健醫(yī)療制度……有利于保護(hù)農(nóng)民的健康，有利于提高勞動(dòng)出勤率、提高生產(chǎn)力”。
而在衛(wèi)生部黨組上報(bào)中央的《報(bào)告》中，則確立了“衛(wèi)生工作必須從生產(chǎn)出發(fā)，配合生產(chǎn)，為生產(chǎn)服務(wù)”的指導(dǎo)思想。這一思想廣泛地體現(xiàn)在各地創(chuàng)辦合作醫(yī)療的實(shí)踐中。1958年《人民日?qǐng)?bào)》一篇介紹河南創(chuàng)辦合作醫(yī)療的報(bào)道明確指出：
合作醫(yī)療制度的推行促使農(nóng)村公社醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)多快好省地發(fā)展，大大便利群眾，更好地為生產(chǎn)服務(wù)。桐柏縣在實(shí)行合作醫(yī)療前，群眾因經(jīng)濟(jì)限制，不能及時(shí)治療疾病而影響生產(chǎn)的每年達(dá)50萬(wàn)個(gè)勞動(dòng)日，自實(shí)行合作醫(yī)療后，這種現(xiàn)象就沒(méi)有發(fā)生。
以“服務(wù)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)”為導(dǎo)向的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革導(dǎo)向獲得了國(guó)家最高領(lǐng)導(dǎo)人的認(rèn)可。在1960年《關(guān)于衛(wèi)生工作的指示》中，毛澤東明確指出“把衛(wèi)生工作看作孤立的一項(xiàng)工作是不對(duì)的”，“衛(wèi)生工作之所以重要”的原因之一即在于“有利于生產(chǎn)”。為了貫徹這一方針，《健康報(bào)》在1960年刊發(fā)的社論《積極推行公社社員集體保健醫(yī)療制度》中明確指出：“推行集體保健醫(yī)療制度的根本目的，是為了在新形勢(shì)下，使醫(yī)療衛(wèi)生工作更好地貫徹從發(fā)展生產(chǎn)出發(fā)、為生產(chǎn)服務(wù)的方針，保障廣大人民的身體健康，保證農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的持續(xù)躍進(jìn)”。
3.意義之三：社會(huì)主義/共產(chǎn)主義性質(zhì)的福利事業(yè)
集體化被視為農(nóng)村實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義與共產(chǎn)主義理想的現(xiàn)實(shí)路徑。在這一進(jìn)程中，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的各種形式的“集體”或“合作”醫(yī)療實(shí)踐，也均被視為與“社會(huì)主義”或“共產(chǎn)主義”的追求直接相關(guān)。
“聯(lián)合保健站”是早期合作醫(yī)療制度的“發(fā)源地”。1955年，衛(wèi)生部在對(duì)米山鄉(xiāng)進(jìn)行調(diào)查后，指出聯(lián)合保健站的經(jīng)驗(yàn)“為農(nóng)村的預(yù)防保健工作建立了可靠的社會(huì)主義的組織基礎(chǔ)”。在人民公社化運(yùn)動(dòng)中，推廣和擴(kuò)大合作醫(yī)療，成為各地人民公社建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。公社中的“合作醫(yī)療”被與“共產(chǎn)主義”進(jìn)行了關(guān)聯(lián)。1958年9月13日，《健康報(bào)》刊發(fā)了一篇名為《讓合作醫(yī)療遍地開(kāi)花》的評(píng)論，指出合作醫(yī)療是“群眾性的新的醫(yī)療制度，是具有共產(chǎn)主義性質(zhì)的公共福利事業(yè)”。同年9月24日，《人民日?qǐng)?bào)》上一篇題為《人民公社化帶來(lái)的幸福》的文章，更是明確指出合作醫(yī)療是“通過(guò)共產(chǎn)主義協(xié)作，解除群眾疾病痛苦，保證身體健康的最好方法”。
為了更好地推廣合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，《健康報(bào)》編輯部于1958年出版了《介紹民辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)》一書，這成為許多地方創(chuàng)辦合作醫(yī)療的“指南”。該書“前言”中特別對(duì)合作醫(yī)療的“共產(chǎn)主義”屬性進(jìn)行了說(shuō)明：
在工農(nóng)生產(chǎn)全面大躍進(jìn)的新形勢(shì)下，人們的思想、行動(dòng)上出現(xiàn)了“我為人人、人人為我”的親密團(tuán)結(jié)、共同勞動(dòng)、共同進(jìn)步的共產(chǎn)主義新風(fēng)格。伴隨人民公社的建立和民辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人民衛(wèi)生事業(yè)又出現(xiàn)了新的飛躍，一個(gè)規(guī)模巨大的共產(chǎn)主義的互助運(yùn)動(dòng)——全民性的“合作醫(yī)療”正在成長(zhǎng)。
4.意義之四：全民免費(fèi)醫(yī)療的過(guò)渡形式
在集體化特別是公社化運(yùn)動(dòng)中，“供給制”成為當(dāng)時(shí)的追求目標(biāo)之一。供給制強(qiáng)調(diào)按需分配，“免費(fèi)”供給，典型例子是公共食堂。毛澤東在1958年曾指出：“我們可以從吃飯、穿衣、住房子上實(shí)行共產(chǎn)主義。公共食堂吃飯不要錢，就是共產(chǎn)主義”。在毛澤東看來(lái)，供給制（吃飯不要錢）這件事“意義特別重大”，“它不僅是農(nóng)民自身革命精神——向幾千年私有觀念、生活方式的挑戰(zhàn)，而且還同破除資產(chǎn)階級(jí)法權(quán)的思想密切聯(lián)系在一起。既是對(duì)人的世界觀的改造，又是在制度上推動(dòng)更高級(jí)公有形式在中國(guó)得以實(shí)現(xiàn)的嘗試”。受此影響，合作醫(yī)療的發(fā)展中也出現(xiàn)了追求“免費(fèi)”的傾向。
這種“免費(fèi)”傾向典型地反映在當(dāng)時(shí)的全國(guó)衛(wèi)生模范村——稷山縣太陽(yáng)村中。太陽(yáng)村于1956年遵照省里指示實(shí)施集體保健醫(yī)療制度，社員看病實(shí)行“六免費(fèi)”（出診費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、注射費(fèi)、體檢費(fèi)、預(yù)防保健費(fèi)），但藥費(fèi)仍由個(gè)人負(fù)擔(dān)。到了1959年人民公社化后，該村實(shí)行合作醫(yī)療制度，社員看病只收五分錢掛號(hào)費(fèi)，其余全免。在當(dāng)時(shí)，各地人民公社中普遍存在各種“7包”、“10包”甚至“12包”“13包”的“包干制”“包醫(yī)療”均是其中之一。
從政府政策取向上看，合作醫(yī)療在一些地方被宣傳為“減輕群眾治病負(fù)擔(dān)的唯一辦法，是醫(yī)療制度的變革、過(guò)渡到全民免費(fèi)的必經(jīng)階段”。許多地方的政策文件中都強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持“吃藥打針不收費(fèi)”這一條，將其奉為“合作”的標(biāo)準(zhǔn)、“社會(huì)主義的方向”，否則就“不算合作醫(yī)療，并斥之為方向不對(duì)，改變了性質(zhì)”。
現(xiàn)實(shí)中，由于各地集體經(jīng)濟(jì)狀況的差異，很多地方并沒(méi)有立即做到“全免費(fèi)”，但仍將其作為最終目標(biāo)。例如1960年初，河北省衛(wèi)生廳為了響應(yīng)“稷山會(huì)議”后衛(wèi)生部與中央推廣合作醫(yī)療的號(hào)召而制定了相應(yīng)政策，其中涉及四種合作醫(yī)療方案，不同方案在收費(fèi)規(guī)定上有所不同，其中最為推崇的是第一種方案：“有條件的公社從公益金中把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)和社員的醫(yī)藥費(fèi)全部承擔(dān)起來(lái)，或減收藥費(fèi)逐步達(dá)到免收藥費(fèi)。這種方法是今后發(fā)展方向，應(yīng)隨著生產(chǎn)的發(fā)展和由隊(duì)基本所有制向公社所有制的過(guò)渡情況逐步地實(shí)行”。而其他三種方案均需要社員看病時(shí)繳納部分費(fèi)用，但文件中明確指出要“最終達(dá)到公社所有制下社員看病全免費(fèi)的目標(biāo)”。
（三）“國(guó)家—社會(huì)”互動(dòng)中的話語(yǔ)傳播與合法性建構(gòu)
就作為一項(xiàng)醫(yī)療籌資制度而言，合作醫(yī)療所要解決的是農(nóng)民“無(wú)錢看病”問(wèn)題，即依靠農(nóng)民之間的“互助”以及農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的支撐來(lái)解決農(nóng)民看病吃藥時(shí)的支付能力問(wèn)題。然而在“集體化”話語(yǔ)中，實(shí)施合作醫(yī)療所意在解決的“問(wèn)題”被建構(gòu)為醫(yī)療制度如何“適應(yīng)農(nóng)村形勢(shì)（合作化—公社化）變化”的問(wèn)題，合作醫(yī)療自身也被宣稱為“服務(wù)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需要”、“社會(huì)主義/共產(chǎn)主義性質(zhì)的福利事業(yè)”、“走向全民免費(fèi)醫(yī)療的過(guò)渡形式”。由此，作為符號(hào)的“合作醫(yī)療”實(shí)現(xiàn)了多重意義的生產(chǎn)，這些意義將合作醫(yī)療整合到了國(guó)家農(nóng)村發(fā)展戰(zhàn)略中，也為推廣合作醫(yī)療的政策導(dǎo)向初步奠定了合法性或合理性基礎(chǔ)。
然而，在現(xiàn)實(shí)中，合作醫(yī)療建設(shè)更多地強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自身的“互助合作”，國(guó)家財(cái)政的直接投入十分有限。因此有研究者指出：“農(nóng)村合作醫(yī)療制度中隱含了政府提供福利角色的最小化和最后出場(chǎng)人的角色”。可見(jiàn)，在國(guó)家的醫(yī)療福利供給面前，農(nóng)民群體（相較于享受公費(fèi)醫(yī)療或勞保醫(yī)療的國(guó)家干部、工人等群體而言）的“應(yīng)得”資格是十分有限的，他們更多地需要依靠自己（家庭或集體）的力量來(lái)尋求健康保障。合作醫(yī)療體現(xiàn)的是城鄉(xiāng)有別的福利提供原則，廣大農(nóng)民在很大程度上成為被“忽視”的群體。
也正是由于合作醫(yī)療缺乏政府財(cái)政支撐，導(dǎo)致其籌資來(lái)源的不穩(wěn)定與制度上的“脆弱性”，風(fēng)險(xiǎn)分散面太窄、支出缺乏控制，最終導(dǎo)致制度缺乏可持續(xù)性。特別是在追求“免費(fèi)醫(yī)療”的過(guò)程中，許多地方的合作醫(yī)療創(chuàng)辦不久就難以維系，只能恢復(fù)自費(fèi)醫(yī)療。
上述表明，合作醫(yī)療事實(shí)上并不具備充分的價(jià)值正當(dāng)性，也不具有明顯的效率特征。然而在許多宣傳報(bào)道中，它卻被視為“是社會(huì)主義優(yōu)越性的體現(xiàn)”，“顯示出人民公社的無(wú)比優(yōu)越，體現(xiàn)黨對(duì)人民生活的具體關(guān)懷”。伴隨著各種意義賦予行為，合作醫(yī)療的“表達(dá)性現(xiàn)實(shí)”與“客觀性現(xiàn)實(shí)”產(chǎn)生了背離，此即本文所謂的“話語(yǔ)建構(gòu)”問(wèn)題。
不過(guò)，盡管各級(jí)政府部門在大力推廣合作醫(yī)療，然而基本的政策導(dǎo)向仍然是堅(jiān)持自愿原則：“在推行集體保健醫(yī)療制度時(shí)，既要采取積極的態(tài)度，又要堅(jiān)持自愿參加的原則。對(duì)于那些暫時(shí)還不愿參加的人，不要勉強(qiáng)地吸收他們參加”。在農(nóng)民擁有“退出”權(quán)利的情況下，推廣合作醫(yī)療政策的有效實(shí)施，還必須獲得廣大農(nóng)民的認(rèn)可。從話語(yǔ)建構(gòu)的角度而言，國(guó)家政府部門對(duì)“合作醫(yī)療”所賦予的各種意義，還必須獲得基層社會(huì)民眾的認(rèn)同，才能真正實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療的合法性建構(gòu)?，F(xiàn)實(shí)中，這種認(rèn)同的構(gòu)建有賴于有效的話語(yǔ)傳播機(jī)制。
如前所述，“集體化”話語(yǔ)中合作醫(yī)療的意義生產(chǎn)主要體現(xiàn)在國(guó)家與地方部門的相關(guān)政策文件以及《健康報(bào)》《人民日?qǐng)?bào)》等權(quán)威媒體的報(bào)道中。這些政策或報(bào)道主要體現(xiàn)為國(guó)家或政府話語(yǔ)文本，是國(guó)家或政府政策意志的體現(xiàn)。而集體化運(yùn)動(dòng)中各種形式的政治資源、組織資源的投入以及頻繁的群眾運(yùn)動(dòng)為話語(yǔ)的傳播提供了便利條件。國(guó)家或政府話語(yǔ)能夠很快滲透到農(nóng)村基層社會(huì)中，從而讓廣大群眾切身感受到國(guó)家的福利“關(guān)懷”。
同時(shí)，國(guó)家或政府話語(yǔ)文本的構(gòu)建也多是以基層社會(huì)創(chuàng)辦合作醫(yī)療的“成功典型”作為基礎(chǔ)，例如衛(wèi)生部推廣合作醫(yī)療的政策先后是以米山鄉(xiāng)和稷山縣作為“榜樣”，同時(shí)期各種權(quán)威媒體對(duì)合作醫(yī)療的宣傳也多是采取介紹某個(gè)地方“典型”的模式來(lái)進(jìn)行。此外，各種農(nóng)民口吻的敘事文本也經(jīng)常出現(xiàn)在國(guó)家權(quán)威話語(yǔ)傳播過(guò)程中，例如1958年《人民日?qǐng)?bào)》對(duì)合作醫(yī)療的宣傳中指出：“合作醫(yī)療制度的推行受到了廣大群眾熱烈擁護(hù)，他們說(shuō)：實(shí)行合作醫(yī)療化，窮人治病不用怕，互助協(xié)作保健康，生產(chǎn)躍進(jìn)勁頭大”。1959年《健康報(bào)》對(duì)合作醫(yī)療的報(bào)道更是極具感染力：
參加合作醫(yī)療的社員，每人每年交納兩元錢的合作醫(yī)療費(fèi)（五保戶由社隊(duì)給付），社隊(duì)也從公益金中安排合作醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。這種辦法，對(duì)保護(hù)農(nóng)民健康更為有利。例如今年上半年，社員郭永旺之妻患重病，轉(zhuǎn)至縣醫(yī)院住院治療，花了幾十元，合作醫(yī)療全部予以報(bào)銷。事后，他激動(dòng)地說(shuō)：“若不是共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的好，這樣的好事打著燈籠也沒(méi)處找”。
上述表明，合作醫(yī)療相關(guān)話語(yǔ)的傳播并非簡(jiǎn)單的單向傳播，而是體現(xiàn)了國(guó)家與社會(huì)、政府與民眾的密切互動(dòng)。話語(yǔ)傳播中，冷冰冰的國(guó)家話語(yǔ)被更富鄉(xiāng)土人情色彩的社會(huì)話語(yǔ)所替代，從而更有利于獲得民眾的心理認(rèn)同。合作醫(yī)療所被賦予的各種意義正是在這種“國(guó)家—社會(huì)”互動(dòng)中被反復(fù)傳遞并強(qiáng)化，從而進(jìn)一步增強(qiáng)了其合法性。
另一方面，話語(yǔ)建構(gòu)過(guò)程同時(shí)也是話語(yǔ)或意義競(jìng)爭(zhēng)的過(guò)程。國(guó)家層面上，如前所述，“集體化”話語(yǔ)多次面臨諸如“反冒進(jìn)”等“異質(zhì)”話語(yǔ)的挑戰(zhàn)，這種話語(yǔ)競(jìng)爭(zhēng)也反映在了國(guó)家衛(wèi)生部門的政策導(dǎo)向中。1959年在稷山縣召開(kāi)的全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)徐運(yùn)北作了《反右傾、鼓干勁，繼續(xù)組織農(nóng)村衛(wèi)生工作的大躍進(jìn)》的報(bào)告，將推廣合作醫(yī)療視為“反右傾”的重要體現(xiàn)。現(xiàn)實(shí)中，一些創(chuàng)辦合作醫(yī)療的地方因?yàn)闊o(wú)法維系而停辦的行為則被視為“修正主義”的體現(xiàn)，例如《人民日?qǐng)?bào)》的報(bào)道：
群星大隊(duì)實(shí)行和堅(jiān)持合作醫(yī)療的過(guò)程，始終充滿著兩條路線的激烈斗爭(zhēng)……第一個(gè)回合是在一九五七年。合作醫(yī)療制度實(shí)行還不到一年，叛徒、內(nèi)奸、工賊劉少奇及其在衛(wèi)生部門的代理人，推行修正主義醫(yī)療衛(wèi)生路線，下令砍掉一大批農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員，使農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作幾乎處于癱瘓狀態(tài)。黨支部堅(jiān)定地站在毛主席革命路線一邊，頂住了修正主義醫(yī)療衛(wèi)生路線的逆流，堅(jiān)決把合作醫(yī)療制度堅(jiān)持下來(lái)。
除了宏觀政治話語(yǔ)的沖突與競(jìng)爭(zhēng)外，在各地農(nóng)村推行合作醫(yī)療的過(guò)程中，也出現(xiàn)了許多農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的“顧慮”：
一部分農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療顧慮重重，他們認(rèn)為制度雖好，但怕有些人拿不出錢來(lái)；一些農(nóng)民擔(dān)心實(shí)行合作醫(yī)療人多面廣，有病得不到及時(shí)治療；有些農(nóng)民認(rèn)為合作醫(yī)療是搞捐獻(xiàn)，主要是怕自己吃虧、別人沾光，這部分人行動(dòng)消極、持旁觀態(tài)度。
當(dāng)各種“顧慮”面臨政府動(dòng)員推廣合作醫(yī)療的壓力，便產(chǎn)生了斯科特所謂的“農(nóng)民反抗的日常形式”，比如某地出現(xiàn)的情況：“蘆溪生產(chǎn)隊(duì)十小隊(duì)53歲的陳永秀未參加合作醫(yī)療，把她兒媳婦的合作醫(yī)療證拿來(lái)看??；永耀生產(chǎn)隊(duì)2小隊(duì)李光?？谔郏瑳](méi)經(jīng)過(guò)任何手續(xù)就到民主（另一管理區(qū)）去治，花了四元多錢回來(lái)也要求報(bào)銷”。
類似“逆向選擇”與“道德風(fēng)險(xiǎn)”問(wèn)題是醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的普遍難題，而集體化時(shí)期各地的應(yīng)對(duì)策略主要是依靠各種宣傳與動(dòng)員手段，“工作組和基層領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)這些思想情況，通過(guò)電話會(huì)、廣播會(huì)、干部會(huì)等形式，用真人真事開(kāi)展宣傳，解除各種顧慮”。此外，各種思想教育也是解決上述問(wèn)題的常用策略：
針對(duì)這些人怕吃虧的思想，農(nóng)莊及時(shí)召開(kāi)群眾大會(huì)，講明參加合作醫(yī)療的好處，并以實(shí)例說(shuō)服教育群眾提高認(rèn)識(shí)，最終動(dòng)員100%的社員參加了合作醫(yī)療……召開(kāi)醫(yī)生座談會(huì)，加強(qiáng)思想政治教育，查浪費(fèi)算損失，查思想算貪污，改變醫(yī)療作風(fēng)。
通過(guò)各種宣傳策略的使用，合作醫(yī)療被部分心存質(zhì)疑的群眾所賦予的“消極”意義被否定，國(guó)家官方話語(yǔ)所賦予的各種“積極”意義則可以更為順利地占據(jù)農(nóng)村醫(yī)療制度場(chǎng)域中的主導(dǎo)地位，從而進(jìn)一步鞏固了合作醫(yī)療的合法性基礎(chǔ)。
四、結(jié)論與討論
以話語(yǔ)理論為視角，本文對(duì)集體化時(shí)期（1955—1962年）國(guó)家推廣合作醫(yī)療的過(guò)程及其內(nèi)在邏輯進(jìn)行了考察，這種考察揭示了以“意義賦予”為核心的“話語(yǔ)建構(gòu)”在合作醫(yī)療發(fā)展中的重要作用。正是由于合作醫(yī)療在“集體化”話語(yǔ)中被賦予的各種積極意義，將農(nóng)村少數(shù)地區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)療互助實(shí)踐整合到了國(guó)家宏觀農(nóng)村發(fā)展戰(zhàn)略之中，從而完成了“推廣合作醫(yī)療”這一國(guó)家政策的合法性建構(gòu)。因此，特定形態(tài)的話語(yǔ)建構(gòu)及其變化成為理解合作醫(yī)療發(fā)展的關(guān)鍵。
現(xiàn)實(shí)中，“大躍進(jìn)”的失敗使“集體化”話語(yǔ)的權(quán)威性遭受了質(zhì)疑，在各種競(jìng)爭(zhēng)性話語(yǔ)體系中，“免費(fèi)”合作醫(yī)療被視為“左”的體現(xiàn)、“一平二調(diào)”“共產(chǎn)風(fēng)”。意義的變化意味著合作醫(yī)療合法性的消解。1962年8月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于調(diào)整農(nóng)村基層衛(wèi)生組織問(wèn)題的意見(jiàn)（草案）》，批評(píng)“治病方面，一個(gè)時(shí)期有公社包下來(lái)的傾向”，主張所有制形式的靈活性。受此影響，許多地方恢復(fù)了“看病收費(fèi)”的自費(fèi)醫(yī)療方式，集體合作醫(yī)療制度也不再繼續(xù)推廣和實(shí)施。
話語(yǔ)理論指出了符號(hào)意義的“浮動(dòng)性”或競(jìng)爭(zhēng)性，而話語(yǔ)建構(gòu)則是特定意義的賦予或“固化”過(guò)程。在符號(hào)學(xué)看來(lái)，意識(shí)形態(tài)可以視為“為了某種目的而企圖去對(duì)流動(dòng)的意義加以固定（fix）的企圖”。就此而言，話語(yǔ)能夠發(fā)揮意識(shí)形態(tài)的功能。正是由于這種意識(shí)形態(tài)功能，話語(yǔ)建構(gòu)成為國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)村社會(huì)進(jìn)行改造和控制的重要途徑，也成為一種重要的國(guó)家治理策略或技術(shù)。同時(shí)，相較于其他國(guó)家治理方式而言，“話語(yǔ)建構(gòu)”能夠?yàn)樘囟ǖ膰?guó)家政策選擇賦予合法性與合理性，因而有助于更為順利地獲得民眾的認(rèn)同。正如有研究指出的，“強(qiáng)大的國(guó)家力量并不完全來(lái)自于嚴(yán)密有序的政權(quán)結(jié)構(gòu)及其所代表的暴力和壓迫，而且也來(lái)自于由若干話語(yǔ)體系所代表的國(guó)家意識(shí)形態(tài)”，“從某種意義上說(shuō)，國(guó)家依靠話語(yǔ)力量完成了對(duì)鄉(xiāng)村的控制”。集體化時(shí)期合作醫(yī)療的發(fā)展正是體現(xiàn)了“國(guó)家話語(yǔ)力量”與“基層民眾認(rèn)同”之間的互動(dòng)過(guò)程。
話語(yǔ)總是與權(quán)力關(guān)聯(lián)在一起，話語(yǔ)建構(gòu)本身也是一種權(quán)力運(yùn)作形態(tài)。話語(yǔ)建構(gòu)權(quán)力的行使一般并不依賴強(qiáng)制或暴力，而是建立在人們的“同意”基礎(chǔ)之上，因而具有隱蔽性。在話語(yǔ)建構(gòu)的過(guò)程中，那些被忽視或被排斥者往往認(rèn)為這種不對(duì)等的社會(huì)地位是“正常”的、“自然而然”的，而缺乏一種反抗甚至質(zhì)疑的意識(shí)，這也是話語(yǔ)所具有的意識(shí)形態(tài)功能的主要體現(xiàn)。布迪厄?qū)⑦@種話語(yǔ)場(chǎng)域中支配與被支配的等級(jí)制度稱之為“符號(hào)權(quán)力”（symbolic power）或“符號(hào)暴力”（symbolic violence）。在他看來(lái)，日常生活中的權(quán)力運(yùn)用“并不都以由可見(jiàn)的專政機(jī)關(guān)，如監(jiān)獄、法庭、軍隊(duì)來(lái)執(zhí)行，權(quán)力更多的是轉(zhuǎn)換為符號(hào)形式，它賦予對(duì)象以某種合法性、權(quán)威性”。作為一種“暴力”形態(tài)，“符號(hào)暴力”是“一種溫和甚至對(duì)它的受害者而言是察覺(jué)不到的和無(wú)形的暴力”。
正因如此，各種諸如分配不公、權(quán)利剝奪、社會(huì)排斥等社會(huì)不公正現(xiàn)象往往是在某些隱蔽性話語(yǔ)建構(gòu)機(jī)制的作用下，通過(guò)權(quán)力策略的操縱而獲得了合法性地位。此時(shí)，非經(jīng)話語(yǔ)式的解構(gòu)與批判將無(wú)法認(rèn)清這些現(xiàn)象的本質(zhì)與深層根源。在集體化時(shí)期城鄉(xiāng)分割的福利分配體制下，農(nóng)民群體的醫(yī)療福利受到明顯的不公平對(duì)待，但是長(zhǎng)期以來(lái)并沒(méi)有產(chǎn)生明確的質(zhì)疑或反抗。相反，合作醫(yī)療在很大程度上獲得了農(nóng)民的心理“認(rèn)同”并為新中國(guó)政權(quán)汲取了大量的正當(dāng)性支持。這種看似矛盾的現(xiàn)象正是話語(yǔ)建構(gòu)邏輯的作用使然。隨著歷史的發(fā)展，國(guó)家話語(yǔ)體系在不斷轉(zhuǎn)換，包括合作醫(yī)療在內(nèi)的政策選擇也在不斷變化，本文所揭示話語(yǔ)建構(gòu)視角可以幫助我們更好地理解這種變化背后的內(nèi)在邏輯。
作者系中國(guó)海洋大學(xué)法政學(xué)院公共管理系講師
中國(guó)鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：中國(guó)農(nóng)村學(xué) 微信公眾號(hào)（原創(chuàng)）
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