原標(biāo)題：體制之弊與現(xiàn)狀之困
——F縣村衛(wèi)生室建設(shè)的教訓(xùn)與啟示
摘要 目的：分析案例縣在進行村衛(wèi)生室建設(shè)中遇到各方參與積極性不足的問題及建成后衛(wèi)生室使用率偏低的困境的原因并提出對策。方法：田野調(diào)查法、歷史文獻法、比較分析法。結(jié)果：項目投資體制存在嚴(yán)重弊端是導(dǎo)致村衛(wèi)生室項目進展遇到問題的根本原因；村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的普遍性困境是導(dǎo)致村衛(wèi)生室建成后難以得到高效利用的深層原因，當(dāng)前我國村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的危機是一種總體性危機。結(jié)論：必須改革現(xiàn)行的項目投資體制；相應(yīng)的制度設(shè)計和政策安排務(wù)必要結(jié)合農(nóng)村的實際情況，考慮區(qū)域的發(fā)展差異，結(jié)合城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的基本現(xiàn)實，以農(nóng)民的實際需要為導(dǎo)向，絕不能搞城鄉(xiāng)一刀切，更不能拍腦袋決策。
關(guān)鍵詞 村衛(wèi)生室；項目投資體制；參與積極性；使用率；總體性危機
1、 問題的提出
村衛(wèi)生室是我國農(nóng)村縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，是具有健康教育、計劃免疫、婦幼保健等公共衛(wèi)生功能和開展一般常見病的初級診療以及為農(nóng)民提供向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是離農(nóng)民最近也與農(nóng)民最熟的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)點，具有其他醫(yī)療機構(gòu)所不可替代的時間、空間和信息采集成本優(yōu)勢，是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作在農(nóng)村的前沿陣地。
村衛(wèi)生室發(fā)展之路并不平坦。在人民公社時期，以集體經(jīng)濟為依托，村衛(wèi)生室（當(dāng)時稱大隊衛(wèi)生室或合作醫(yī)療室）曾經(jīng)為貫徹國家農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作方針政策、消滅危害人民健康的各種烈性傳染病、緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥的緊迫局面、改變農(nóng)村衛(wèi)生觀念和提高農(nóng)民的身體素質(zhì)等方面發(fā)揮了重大作用。改革開放以后，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟的瓦解，社會流動和社會分化的加劇，村衛(wèi)生室的發(fā)展也隨即陷入了困境——除少部分村衛(wèi)生室進一步發(fā)展壯大以外，大部分村衛(wèi)生室被出租、承包乃至變賣給了私人，更有不少的村衛(wèi)生室出現(xiàn)倒閉，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨網(wǎng)底破裂的危險。新世紀(jì)以來，尤其是國家啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，由于中央政府的高度重視以及各級政府實質(zhì)性的財政投入，村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)了新的生機。其中，以大量的財政投入為特征的村衛(wèi)生室建設(shè)尤為引人關(guān)注。
然而，實地調(diào)研卻不難發(fā)現(xiàn)，要把一個小小的村衛(wèi)生室建設(shè)好并非輕而易舉之事。村衛(wèi)生室建設(shè)在規(guī)劃選址、項目招投標(biāo)、入場施工、配套設(shè)施建設(shè)、村醫(yī)入駐以及農(nóng)民就診意愿等方面存在一系列的困境。比如，村民在村衛(wèi)生室建設(shè)中不配合甚至阻攔施工、村衛(wèi)生室建設(shè)找不到一塊合適的土地、村衛(wèi)生室建好以后村醫(yī)寧愿在家行醫(yī)也不愿入駐、部分村醫(yī)入駐以后農(nóng)民卻不愿去村衛(wèi)生室就診等等問題，給這樣一件利民惠民的好政策蒙上了一層不小的陰影。到頭來，村民不滿意、村醫(yī)不積極、作為項目業(yè)主的縣級衛(wèi)生行政部門忙前忙后搞得焦頭爛額卻并不討好，最終導(dǎo)致大多數(shù)新建的村衛(wèi)生室被閑置乃至荒廢，不僅白白浪費了寶貴的財政資源，而且也使國家的政策目標(biāo)落了空。這一切后果到底是如何可能的？
把上述問題歸結(jié)為當(dāng)?shù)刂饕I(lǐng)導(dǎo)不重視以及農(nóng)民和村醫(yī)的素質(zhì)低等原因未免顯得過于簡單化了。實際上，小小的村衛(wèi)生室建設(shè)所遭遇到的困境背后有著深刻的體制性原因和來自現(xiàn)實層面的無奈。沒有抓住這個主要癥結(jié)便強行推進項目建設(shè)，不僅于事無補，反而會加速出現(xiàn)不可避免的“強基層、保基本”目標(biāo)落空的結(jié)局。本文通過對案例縣村衛(wèi)生室建設(shè)的過程進行詳細(xì)介紹，分析該縣村衛(wèi)生室建設(shè)最終出現(xiàn)困境的深層次原因，提出相應(yīng)的政策建議，以期為當(dāng)前正在全國普遍推進的村衛(wèi)生室建設(shè)工作提供可資借鑒的教訓(xùn)和啟示。
2、 F縣的村衛(wèi)生室建設(shè)：過程與問題
2.1 案例縣基本概況
F縣下轄12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，137個行政村，18個社區(qū)，2267個村民小組，853個自然村，總?cè)丝跒?2.2萬人，共有8.7萬戶。全縣四面環(huán)山，中間低落，略呈橢圓形盆地。全縣地勢北高南低，西部及東南部是橫亙連綿的山脈，谷深坡陡；東部為巖溶峰林地區(qū)，群峰挺拔；東北部為丘陵地區(qū)，頂圓坡緩；中部則為平原地區(qū)，地勢低陲，F(xiàn)河自北向南縱流而過。全縣村民以自然村落為單位，依次分布在F河的兩岸和深山峻嶺之中，是一種典型的大散居、小聚居的居住形態(tài)。縣城位于全縣中南部，最遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)距縣城有50公里左右。
F縣是國家級貧困縣，也是一個典型的中西部農(nóng)業(yè)縣，農(nóng)業(yè)人口有28萬，占總?cè)丝诘?7%。全縣有耕地62.7萬畝，占總面積的27.2%；林地76.7萬畝，占33.2%。農(nóng)村青壯年勞動力普遍在外務(wù)工，中老年人在家務(wù)農(nóng)、種果或種菜并幫助兒子照顧幼小孫輩，因此屬于一種典型的“以代際分工為基礎(chǔ)的半工半耕的”家計收入模式。村莊里的人主要以留守老人、兒童和婦女為主，同時還有不少的病殘人員，他們的文化較低、收入不高、生活艱難，是農(nóng)民中的弱勢群體，也是各種疾病高發(fā)群體，對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有著極為強烈的需求。
2.2 F縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展簡史
解放前，全縣僅有2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)有公共醫(yī)療服務(wù)點，共有8張病床和12名醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療器械寥寥無幾，醫(yī)療設(shè)備十分簡陋。在廣大農(nóng)村中有集市之地，還有8間私人醫(yī)務(wù)所。廣大群眾尋醫(yī)問藥困難，缺醫(yī)少藥嚴(yán)重，一旦生病便只能靠求神拜佛、聽天由命。由于當(dāng)時的衛(wèi)生防疫條件極差，天花、霍亂、瘧疾等烈性傳染病連年肆虐，人民在死亡線上苦苦掙扎。
解放后，全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到迅猛發(fā)展。在縣級方面，1951年10月成立縣衛(wèi)生院；1961年改為縣人民醫(yī)院；1963年隨著大中專畢業(yè)生的分配，技術(shù)力量大為增強，科室設(shè)置逐漸健全，基礎(chǔ)設(shè)施基本齊備，初步形成了縣級綜合醫(yī)院的格局。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)方面，從1951年開始先后建立了一批鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；到1985年，全縣13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都建立了健全的衛(wèi)生機構(gòu)，并改公社衛(wèi)生院為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在村級方面，從1962年開始舉辦第1期農(nóng)村醫(yī)生培訓(xùn)班，共招收學(xué)員35人；此后逐年培訓(xùn)，到1979年共舉辦了13期培訓(xùn)班，累計培訓(xùn)農(nóng)村醫(yī)生381人次。從1967年開始創(chuàng)辦大隊衛(wèi)生室，全縣共建村衛(wèi)生室36個；1971年全縣建立合作醫(yī)療室105個，占大隊總數(shù)的97.2%，基本實現(xiàn)村級醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋；1979年改合作醫(yī)療室為大隊衛(wèi)生室，全縣142個大隊都建有衛(wèi)生室，每個衛(wèi)生室有1~2名村醫(yī)。
改革開放以后，隨著農(nóng)村經(jīng)濟體制改革和基層行政管理體制改革的推開，既有的農(nóng)村集體經(jīng)濟解體了，鄉(xiāng)村社會發(fā)生巨大變革，村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被推向市場，合作醫(yī)療陷入低潮，村衛(wèi)生室被出租、承包乃至變賣給私人，村醫(yī)自負(fù)盈虧，在市場大潮中自生自滅。到2010年，全縣137個行政村中，僅有20個左右的村衛(wèi)生室尚在為農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，且房體比較陳舊，老化嚴(yán)重；大多數(shù)村醫(yī)則在自己家里或租房開業(yè)；還有近三分之一的村既沒有村衛(wèi)生室也沒有村醫(yī)，成為空白村，很多農(nóng)民不得不到周邊的村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病。
2.3 村衛(wèi)生室的建設(shè)
在村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)逐漸走向衰敗的過程中，地方政府并非無動于衷，但往往苦于財力不濟，心有余而力不足，從而難以扭轉(zhuǎn)這一頹勢。直到2009年新醫(yī)改后，利用中央財政和省級財政共同出資1096萬元，在縣級財政配套不做硬性要求的情況下，F(xiàn)縣啟動了全縣村衛(wèi)生室建設(shè)項目。
按照省文件規(guī)定，此次村衛(wèi)生室基本建設(shè)的目標(biāo)是每個行政村都要有一所標(biāo)準(zhǔn)化的村衛(wèi)生室，實現(xiàn)村級全覆蓋。村衛(wèi)生室建設(shè)的形式分為新建、擴建和維修三種類型。原則上要求超過3000人以上的行政村設(shè)中心村衛(wèi)生室，3000人以下的行政村設(shè)普通村衛(wèi)生室；村衛(wèi)生室房屋為獨立單體建筑或相對隔離分開建筑，位置適宜，便于識別，堅固安全，水電齊全，布局合理，符合衛(wèi)生學(xué)要求。新建的村衛(wèi)生室均要按省里統(tǒng)一設(shè)計的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進行建設(shè)，中心村衛(wèi)生室建筑面積應(yīng)在100平方米以上，普通村衛(wèi)生室在80平方米以上，且診斷室、治療室、觀察室、藥房和值班室等五室要獨立分開。中心村衛(wèi)生室按平均每個不低于11萬元籌資，普通村衛(wèi)生室按9萬元籌資。省里按平均每個行政村8萬元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助，各縣區(qū)可適當(dāng)調(diào)整具體補助標(biāo)準(zhǔn)。超出部分由縣級財政補足。
具體到F縣，全縣的村衛(wèi)生室建設(shè)以項目形式實施，采取嚴(yán)格的招投標(biāo)程序和工程監(jiān)理制度。項目業(yè)主為縣衛(wèi)生局，由其下屬的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)具體實施，縣級各相關(guān)局、委、辦和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村委會兩級行政組織則負(fù)責(zé)配合，由村委會免費提供土地。按照規(guī)劃，全縣137個村衛(wèi)生室中有19個采取擴建或維修的方式，另外118個為新建的村衛(wèi)生室。為了操作方面，F(xiàn)縣的村衛(wèi)生室建設(shè)不考慮村莊人口規(guī)模，不設(shè)中心村衛(wèi)生室和普通村衛(wèi)生室，每個村衛(wèi)生室均按照8萬元的標(biāo)準(zhǔn)撥付經(jīng)費。到2012年底，全縣137所村衛(wèi)生室全部通過驗收，累計完成投資額1123萬元，其中縣級財政支出額為27萬元。
2.4 村衛(wèi)生室建設(shè)存在的問題
2.4.1 建設(shè)中的問題
在建設(shè)村衛(wèi)生室的過程中遇到兩個棘手問題，即土地問題和資金不足問題。
按照政策要求，村衛(wèi)生室建設(shè)所需土地由村委會免費提供，且原則上應(yīng)選擇交通便利、服務(wù)人口集中、服務(wù)半徑較大的地段開展建設(shè)。然而，這樣的地段要么已經(jīng)被建設(shè)占用，要么就是農(nóng)民的承包地。由于目前農(nóng)村土地大都已經(jīng)承包到戶，且30年不變，村集體基本上沒有機動地，也根本沒有權(quán)力通過調(diào)整土地的方式騰出空地，因此項目建設(shè)要想找到一塊合適的土地往往很不容易。白占農(nóng)民的承包地自然是不現(xiàn)實的，因為絕大多數(shù)的農(nóng)民都不會愿意拿出自己的土地來成全全村人的福利；而村集體又大多屬于空殼村，沒有財力購買土地，于是，村衛(wèi)生室項目便只能找那些偏僻的、交通條件不佳的荒山荒坡上落地了。由于上級對于村衛(wèi)生室建設(shè)項目的進度催得緊，項目業(yè)主往往也是迫于無奈，只能同意在這樣的地方搞建設(shè)。于是，由于土地問題，F(xiàn)縣的大部分村衛(wèi)生室都建在了人跡罕至的偏僻之地。
由于全縣的村衛(wèi)生室建設(shè)資金是按照每村8萬元的標(biāo)準(zhǔn)平均分配，而每個行政村的實際規(guī)模各有不同，這便導(dǎo)致了那些人口多的村衛(wèi)生室建設(shè)資金不足；再加上原初的設(shè)計圖紙及預(yù)算沒有包括村衛(wèi)生室的水、電和網(wǎng)絡(luò)等配套基礎(chǔ)設(shè)施成本，最終導(dǎo)致全縣村衛(wèi)生室建設(shè)出現(xiàn)了較大的資金缺口。考慮到實際情況，縣衛(wèi)生局最終決定，村衛(wèi)生室用水問題由村醫(yī)自行解決，網(wǎng)絡(luò)問題以后再議，通電問題由縣衛(wèi)生局向縣政府打報告，爭取縣級財政支持。然而爭取縣級財政并不容易，因為縣財政自身也是捉襟見肘，縣政府對此一直沒有回應(yīng)。直到2015年底由于省衛(wèi)生廳的考核和年終縣級黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟社會發(fā)展實績考核的到來，縣衛(wèi)生局才趁此機會向縣政府爭取到財政資金解決了村衛(wèi)生室的通電問題。而在此之前，村衛(wèi)生室一直處于不通電狀態(tài)。
總的來看，F(xiàn)縣村衛(wèi)生室的建設(shè)既沒有調(diào)動村民的積極性，也沒有能夠在政府和部門之間形成有效的工作合力，這是村衛(wèi)生室在建設(shè)過程中遭遇上述困難的根本原因。
2.4.2 建設(shè)后的問題
村衛(wèi)生室通過驗收以后，本應(yīng)該交付給村醫(yī)使用，但在這個過程中卻出現(xiàn)了幾個問題。
首先是村衛(wèi)生室的產(chǎn)權(quán)問題。村衛(wèi)生室建設(shè)的資金是政府財政投入，而村衛(wèi)生室的用地卻是村里的集體土地，于是村衛(wèi)生室的產(chǎn)權(quán)歸屬便成為了第一個問題。按照省里原先的政策，建成后的村衛(wèi)生室是公益性、非營利性的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分；其房屋產(chǎn)權(quán)歸所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有，納入國有資產(chǎn)管理；其業(yè)務(wù)也由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理。對此，村一級表示不能接受；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不想為村衛(wèi)生室承擔(dān)連帶責(zé)任，所以也表示不愿接受。于是，最終確定村衛(wèi)生室的產(chǎn)權(quán)歸所在村委會所有，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院享有管理使用權(quán)。
其次是村醫(yī)入駐村衛(wèi)生室的積極性不高。由于村衛(wèi)生室的位置比較偏僻，離村醫(yī)自己的家和村民都較遠(yuǎn)，十分不方便。由于F縣的大部分村醫(yī)單靠行醫(yī)收入根本不足以滿足家庭所需，因此他們在行醫(yī)之余，往往還要從事農(nóng)業(yè)、種菜、打零工、開小賣部等其他行業(yè)以獲得補充收入，在家行醫(yī)恰好符合他們的這種兼業(yè)狀態(tài)，而一旦入駐離家較遠(yuǎn)的村衛(wèi)生室，將意味著這部分兼業(yè)收入的喪失。而且，由于配套設(shè)施尚未完善，因此很多村醫(yī)都表示不愿意入駐村衛(wèi)生室。除此之外，縣衛(wèi)生局依照上級要求，還對村醫(yī)入駐村衛(wèi)生室提出了額外要求，即要求村醫(yī)必須簽訂“鄉(xiāng)村一體化管理”協(xié)議，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理村衛(wèi)生室的藥品、財務(wù)等事項，實行基本藥物制度、藥品零差率銷售和基本公衛(wèi)服務(wù)績效考核制度，引起了村醫(yī)的普遍不滿。由于大部分村醫(yī)都拒絕簽約，導(dǎo)致了村衛(wèi)生室的使用率極低。截止到2015年底，F(xiàn)縣135個村衛(wèi)生室中僅有29所正式投入使用，其他的106所則均處于閑置狀態(tài)。
第三是村民不愿到村衛(wèi)生室就診。即使是那些村醫(yī)已經(jīng)入駐了的村衛(wèi)生室，也面臨村民不愿意到村衛(wèi)生室就診的問題。這一方面是因為村衛(wèi)生室位置太偏，對于那些靠近鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村來說，農(nóng)民到村衛(wèi)生室還不如到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院方便，從而導(dǎo)致農(nóng)民覺得與其到村衛(wèi)生室還不如到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。另一方面是因為F縣大多數(shù)村衛(wèi)生室還未納入新農(nóng)合報銷政策，農(nóng)民為了省錢當(dāng)然首先會選擇能報銷的基層醫(yī)療機構(gòu)就診。還有一個原因則是部分村醫(yī)的技術(shù)能力在村民眼中缺乏信任，而村醫(yī)也因遠(yuǎn)離村落而失去了對村民的熟悉和了解。
顯然，建成之后的村衛(wèi)生室使用率低下，既沒有能夠調(diào)動村醫(yī)的積極性，也沒有能夠增強農(nóng)民對于村醫(yī)的信任感，導(dǎo)致村衛(wèi)生室的閑置浪費情況較為嚴(yán)重。
3 、衛(wèi)生室建設(shè)的體制之弊與現(xiàn)狀之困
F縣的村衛(wèi)生室建設(shè)從開工之日起就面臨重重困難，等到建設(shè)完成之后又出現(xiàn)了一系列的問題，這些困難和問題給這項民生工程蒙上了一層沉重的陰影。在一份由省衛(wèi)計委下發(fā)的《關(guān)于L市村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)有關(guān)問題整改意見的通知》上，省里歸納了當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室建設(shè)存在的六大問題，分別是項目選址不合理、村衛(wèi)生室未投入使用、業(yè)務(wù)用房面積未達(dá)標(biāo)、配套設(shè)施不齊全、工程質(zhì)量存在缺陷和醫(yī)改規(guī)定動作（主要指鄉(xiāng)村一體化）未落實等。對此，F(xiàn)縣衛(wèi)生局主要領(lǐng)導(dǎo)批示指出：“文中反映出來的問題，在我們縣更甚”。
村衛(wèi)生室的建設(shè)為什么最終會走向農(nóng)民不滿意、村醫(yī)不積極、主管部門也很無奈的尷尬境地？是什么原因?qū)е铝舜逍l(wèi)生室項目建設(shè)中的多重困難和建成后低下的使用率？筆者以為，村衛(wèi)生室投資建設(shè)的體制弊病和村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)目前的實際狀況是導(dǎo)致問題出現(xiàn)的根本原因，唯有革除體制之弊，并從目前農(nóng)村的實際需要出發(fā)，才有可能避免上述困局。
3.1 村衛(wèi)生室建設(shè)投資體制之弊
F縣的村衛(wèi)生室建設(shè)以主管局為業(yè)主，采取項目制的方式實施，是造成村衛(wèi)生室建設(shè)過程中出現(xiàn)重重困難的根本原因。表明上看，這種投資建設(shè)模式程序公開、操作規(guī)范，具有很大的優(yōu)越性；但實際上，這樣一種投資體制既難以從根本上調(diào)動農(nóng)民的參與積極性，也難以與其他局委辦等“條條”和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府即“塊塊”（包括村委會）形成工作合力，更有可能在壓力型體制下激發(fā)官僚體制的惰性和機會主義行為，進而不利于項目進展和投資效果。
首先，項目體制難以調(diào)動農(nóng)民的參與積極性。村衛(wèi)生室的建設(shè)本來是為了方便農(nóng)民獲得更加便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更進一步說乃是農(nóng)民自己的事情，因此從理論上看應(yīng)該會得到農(nóng)民的積極響應(yīng)。但問題在于，村衛(wèi)生室建設(shè)的資金來源是政府財政，農(nóng)民并未出資，而且項目設(shè)計、規(guī)劃和建設(shè)等過程也是由相關(guān)部門主導(dǎo)的，農(nóng)民根本沒有多少參與的機會。這反過來會給農(nóng)民造成一種“村衛(wèi)生室建設(shè)與自己沒有關(guān)系，是衛(wèi)生局的事”的想法。既然是衛(wèi)生局的事，那么作為個體的農(nóng)民自然不會愿意在這個過程中吃任何的虧。顯然，村衛(wèi)生室的建設(shè)總會涉及到占地、用工、運輸材料等不得不與農(nóng)民打交道的環(huán)節(jié)，而農(nóng)民對此則往往不是以“大局為重”而是“唯利是圖”，土地問題便是一個生動的案例。而且對于這類問題，作為關(guān)鍵人物的村干部往往既沒有有效辦法、也沒有內(nèi)在的積極性去全力以赴解決。
其次，項目體制難以在相關(guān)的條條之間以及條塊之間形成有效的工作合力。盡管省文件提出要努力推動構(gòu)建黨委政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門齊抓共管、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織管理、村委會共同參與的村衛(wèi)生室建設(shè)工作機制，但在實際操作過程中，作為項目業(yè)主的衛(wèi)生行政部門往往是在單打獨斗，很難調(diào)動相關(guān)部門的工作積極性。一方面，縣衛(wèi)生局與其他局委辦屬于同一級別，因此統(tǒng)一相關(guān)局委辦工作人員思想和調(diào)動這些部門資源的能力相當(dāng)有限。另一方面，正所謂“上面千條線，下面一根針”，這根針就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府；鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的工作紛繁復(fù)雜，每個下了任務(wù)的職能部門都會強調(diào)其所派任務(wù)的重要性和優(yōu)先性，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的應(yīng)對策略則往往是唯縣級黨委政府的中心工作是從。因此，直接由“條條”系統(tǒng)發(fā)來的指令，往往很難引起鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的高度重視。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的態(tài)度和行為將直接影響村委會的態(tài)度和行為。因此，如果項目業(yè)主難以將村衛(wèi)生室建設(shè)項目納入到縣委縣政府的重點關(guān)注范圍的話，必將很難調(diào)動其他條塊的積極性。
第三，項目體制還可能誘發(fā)官僚制的惰性和機會主義行為。由于村衛(wèi)生室建設(shè)是由中央和省級財政投入，因此省級主管部門高度重視。為了調(diào)動項目業(yè)主的工作積極性，上級部門往往會對項目進展過程施加一定的壓力，比如對各縣的開工進度進行排名，搞“錦標(biāo)賽”。錦標(biāo)賽讓項目業(yè)主感受到了來自上級部門的巨大壓力，從而可能造成項目建設(shè)過程中的行為扭曲和目標(biāo)偏離。當(dāng)項目施工遇到客觀阻力的時候，項目業(yè)主往往不是結(jié)合實際直面矛盾，而是轉(zhuǎn)著彎兒地逃避矛盾，片面強調(diào)“不出事”，“只問結(jié)果不講過程”或“只求驗收通過而不考慮實際用途”等等，從而最終建造出了一大批表面上符合程序、形式上通過驗收、然而實質(zhì)上根本沒有任何作用的建筑垃圾。這是一種非常典型的官僚主義作風(fēng)，而項目體制天然地對程序規(guī)范和形式理性的偏好，使得其與這種作風(fēng)有著高度的親和性。
3.2 村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀之困
當(dāng)前，中西部地區(qū)絕大多數(shù)的村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)都面臨嚴(yán)峻的衰敗形勢，新醫(yī)改以來雖然有所緩解，但效果十分有限，大體上并沒有能夠改變村級發(fā)展滯后的總態(tài)勢。F縣自然也不例外。因此即使村衛(wèi)生室建設(shè)過程中的所有問題都被有效克服了，村衛(wèi)生室的使用率問題依舊令人擔(dān)憂。顯然，村級醫(yī)療衛(wèi)生的問題遠(yuǎn)不僅僅是缺少硬件投入的問題，更是一個需要進行全面考慮的系統(tǒng)性問題，需要在某些體制機制上進行大破大立才有可能找到出路。
2014年6月F縣對169名村醫(yī)抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該縣村醫(yī)隊伍存在九個突出問題：一是年齡結(jié)構(gòu)老化，其中50歲以上的占52.1%；二是文化素質(zhì)偏低，其中高中以下學(xué)歷的占53.3%；三是執(zhí)業(yè)資質(zhì)偏低，其中無資質(zhì)的占26.6%，有鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的占63.3%，具有執(zhí)業(yè)助理及以上資質(zhì)的僅占10.1%；四是工作強度大，每個村醫(yī)平均服務(wù)人口在1000人以上；五是執(zhí)業(yè)環(huán)境差，工作環(huán)境不理想，配套設(shè)施不完善，有43.8%的村醫(yī)寧愿選擇在家執(zhí)業(yè)也不愿入駐村衛(wèi)生室；六是業(yè)務(wù)收入偏低，絕大多數(shù)村醫(yī)的生活水平相對較差；七是生活補貼偏低，F(xiàn)縣從縣財政和公衛(wèi)經(jīng)費中給村醫(yī)每月300元生活補助，盡管地方財政提供生活補貼在全國并不多見，但這仍不能滿足村醫(yī)維持生活所需；八是無退休待遇和養(yǎng)老保險；九是繼續(xù)教育存在困難，培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機會十分有限。上述結(jié)果基本能夠代表F縣的整體情況。
上述問題是廣大中西部地區(qū)的普遍性問題，甚至也是東部沿海地區(qū)欠發(fā)達(dá)農(nóng)村的突出問題。以筆者2015年7月在浙江省寧波市寧海縣Y鄉(xiāng)的調(diào)查為佐證。雖然寧海縣位于全國百強縣中游，但Y鄉(xiāng)卻是該縣較為貧困的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。全鄉(xiāng)下轄14個行政村，近2萬人口，其中有10個村有村衛(wèi)生室，且每個村衛(wèi)生室都只有1名村醫(yī)；有4個空白村，占28.6%。所有的村衛(wèi)生室都是村醫(yī)的私人住房，沒有一所集體性質(zhì)的村衛(wèi)生室。這10名村醫(yī)的特點如下：一是年齡結(jié)構(gòu)偏大。其中60歲以上的有7人，占70%。如果按照鄉(xiāng)村醫(yī)生60歲退休的要求話，這7個村也將因為沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生而變成空白村。45歲以下的僅3人，占30%。二是文化程度偏低。其中大專學(xué)歷僅1人。中專學(xué)歷的有9人，占90%。三是執(zhí)業(yè)資質(zhì)偏低。其中有7人持鄉(xiāng)村醫(yī)生資質(zhì)，占70%；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1人；鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1人；中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師1人。四是性別結(jié)構(gòu)失衡。在所有的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，全部是男性，沒有女性醫(yī)生。五是開業(yè)年限較長。其中連續(xù)開業(yè)年限達(dá)到10年以上的共7人，占70%；開業(yè)年限在5年以下的有3人，但經(jīng)調(diào)查，他們在此之前都曾經(jīng)開業(yè)，只是期間轉(zhuǎn)行到了年老之后才又回來行醫(yī)，因此3位醫(yī)生的開業(yè)總年限也在10年以上。顯然，Y鄉(xiāng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況也并不樂觀。
這些案例數(shù)據(jù)和特征顯示出當(dāng)前我國村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的危機是一種總體性危機，是在現(xiàn)代化過程中，在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)背景下，農(nóng)村人財物大量向城市流動的生動體現(xiàn)，因此也是“三農(nóng)問題”的一個主要組成部分。對此單純地依靠硬件投入往往起不到太大作用，應(yīng)對這種總體性危機必須要形成一套總體性方案，強調(diào)底線思維、系統(tǒng)思維和戰(zhàn)略思維。
4 、小結(jié)及政策建議
村衛(wèi)生室雖小卻事關(guān)大多數(shù)農(nóng)民的切身利益；村衛(wèi)生室建設(shè)困境的背后隱藏著巨大的社會結(jié)構(gòu)性問題。本文以問題為導(dǎo)向，通過研究F縣村衛(wèi)生室建設(shè)過程中遇到的問題以及建成后面臨的困境，指出當(dāng)前村級衛(wèi)生室建設(shè)項目投資體制存在嚴(yán)重弊端是導(dǎo)致項目進展遇到問題的根本原因；而村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的普遍性困境則是導(dǎo)致村衛(wèi)生室建設(shè)后難以得到高效利用的深層原因，后者啟示我們要從更加寬闊的視野來思考村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展問題。
因此，首先必須改革現(xiàn)行的項目投資體制。村衛(wèi)生室的建設(shè)首先應(yīng)該是村民自己的事情，新的體制機制能否調(diào)動農(nóng)民的參與積極性，事關(guān)這項工作的最終成敗。從這個意義上說，村級衛(wèi)生室建設(shè)在以政府財政投入為主的必要條件下（因為農(nóng)民的經(jīng)濟剩余十分有限），應(yīng)該放手發(fā)動群眾，探索采取以農(nóng)村集體組織為項目業(yè)主的方式開展實施。在政府和有關(guān)部門的協(xié)助和監(jiān)管下，一方面賦予村集體一定的治理權(quán)力和治理資源，另一方面積極利用村民自治制度，充分尊重農(nóng)民的意見，發(fā)揮農(nóng)民的聰明才智，調(diào)動農(nóng)民的參與熱情。唯其如此，才有可能較為精準(zhǔn)地滿足絕大多數(shù)農(nóng)民的基本需要，實現(xiàn)國家自上而下的財政資源供給與農(nóng)民自下而上的醫(yī)療衛(wèi)生需求相匹配的根本目標(biāo)。退一步講，即使短期內(nèi)這個目標(biāo)失敗了，也會因為調(diào)動了農(nóng)民的積極性，增強了農(nóng)村基層組織的活力、凝聚力和向心力，從而必將轉(zhuǎn)敗為勝，成就更大更持久的成功。正所謂：“喚起工農(nóng)千百萬，同心干，不周山下紅旗亂！”
然而，由于當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的危機具有總體性，因此相應(yīng)的制度設(shè)計和政策安排務(wù)必要結(jié)合農(nóng)村的實際情況，考慮區(qū)域的發(fā)展差異，結(jié)合城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的基本現(xiàn)實，以農(nóng)民的實際需要為導(dǎo)向，絕不能搞城鄉(xiāng)一刀切，更不能拍腦袋決策。村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本功能是保底，是為農(nóng)村中最弱勢的群體提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足其基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求而設(shè)置的，這是村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本定位和基本遵循，切不可過于拔高標(biāo)準(zhǔn)和理想主義化。
具體來說，就是要在繼續(xù)增加對農(nóng)村尤其是村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入，發(fā)揮政府在城鄉(xiāng)資源配置方面的杠桿作用的同時，首先是要制定出符合農(nóng)村實際的從業(yè)資格準(zhǔn)入制度，而不要硬性地強調(diào)與國際接軌、人為地拔高準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)歷要求，以致于將那些原本有志于為農(nóng)民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的積極分子排斥在了門外，打擊他們的積極性。面對當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重緊缺的實際情況，行政主管部門應(yīng)該適當(dāng)?shù)胤艑掁r(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件，將這些人“請進來”，然后通過加大培訓(xùn)力度和提供繼續(xù)教育機會的方式提高他們的執(zhí)業(yè)能力和從業(yè)素質(zhì)。
其次是要結(jié)合目前農(nóng)村人口大量外流、老弱病殘婦幼留守在家的實際情況，結(jié)合大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的能力水平和素質(zhì)，科學(xué)合理地制定公共衛(wèi)生服務(wù)的項目內(nèi)容和考核指標(biāo)體系，不要逼著基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員無奈造假，白白浪費時間、精力和資源，避免那些沒有意義的勞動，著力減輕他們的工作量。
第三是要在新農(nóng)合報銷政策方面適當(dāng)?shù)叵蜞l(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，適度拉開與上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的差距，給基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員提供更多的診療業(yè)務(wù)和實踐機會，從而提高其業(yè)務(wù)能力和操作水平，而且這樣做還能相應(yīng)地增加他們的收入，提高其生活水平，提高其工作的積極性和從業(yè)的自信心。
第四是要加大力度宣傳教育，同時也要善于宣傳教育，實質(zhì)性地開展健康教育，提高全社會的醫(yī)療衛(wèi)生防保意識，為醫(yī)療衛(wèi)生工作者創(chuàng)造出一個較為良好的從業(yè)環(huán)境和社會基礎(chǔ)。
* 基金項目：教育部哲學(xué)社會科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項目：完善基層社會治理機制研究（14JZD030）；華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新研究基金項目：理解當(dāng)前基層治理體制——以項目制為例。
作者簡介：田孟，華中科技大學(xué)中國鄉(xiāng)村治理研究中心，博士在讀，研究方向：鄉(xiāng)村治理和基層醫(yī)療衛(wèi)生制度
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2016年第8期
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