一、往日的農(nóng)村貧困主要在經(jīng)濟(jì)
或許是因為自己的經(jīng)歷，說到農(nóng)村的貧困，我首先想到的就是饑寒交迫。在我很小的時候，常常拿著一根紅薯去上學(xué)，肚子從來就沒有吃飽過，那種挨餓的滋味至今還縈繞心頭。不過，那還不是最難熬的，記憶最為深刻的還是江西那下雪的冬天，身上薄薄的衛(wèi)生衣（也稱絨衣），腳底冰冷的雨鞋，里面沒有鞋墊，就塞上一扎稻草，幸虧勤勞的母親一雙巧手，用零星的舊碎布，確保我們眾多兄妹都能穿上她縫制的耐穿的襪子，腳趾丫才能得到一點保護(hù)。上學(xué)路上走在冰天雪地里，那是一點也不敢停歇，因為跑步可能是最好的御寒方式了。寒冷的教室四面透風(fēng)，凍得我們瑟瑟發(fā)抖，用不了幾天手腳便長滿凍瘡，在火上烤烤奇癢無比。那時候的我是多么渴望有一碗米飯，一件棉衣啊！
所以，每當(dāng)論及農(nóng)村的貧困，我腦海里條件反射一般想到的就是吃不飽穿不暖。研究生畢業(yè)之后到廣西工作，不由自主就聚焦于研究農(nóng)村貧困問題，而且首先想到的就是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)貧困。1997年帶著十來個本科學(xué)生到廣西大石山區(qū)調(diào)研，算是真正看到農(nóng)民之苦：村里沒有一塊平整的土地，在石山坡地的縫隙種玉米，播完2.5斤種子就算一畝；農(nóng)村廚房沒有灶臺，三塊石頭擱著一口鍋，里面煮的玉米糊是他們的主食；不少農(nóng)民住在四處透風(fēng)的籬笆墻里，那所謂的床就是四根木樁上擱幾塊木板；有的人家盡管建起了水泥預(yù)制板的房子，下層關(guān)著豬牛羊，上層住著一家老小，夏天蚊蟲飛舞，臭氣熏天；外出勞動真正是開門見山，走上山頂大家可以山歌對話，但要走到一起至少得花3、4個小時；一年好不容易養(yǎng)得一頭豬，拉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)市集，得要5、6個年輕人早早起床，打著松明火把，一起抬一天才能把那頭豬抬到市場，殺了豬大伙吃一頓，每人割上一點豬肉做腳工費，那頭豬已經(jīng)不剩多少了；我們到的那個村莊，村長聽說我們是從南寧的大學(xué)來的，便老師前老師后招呼個不停，當(dāng)晚召集全村開會，一定要我給大家講講如何發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，看著那些打著火把來聽講課的村民，我?guī)锥冗煅什虐严胝f的話說完；后來的幾天，我?guī)ьI(lǐng)學(xué)生爬山涉水，走得我膝關(guān)節(jié)疼痛，一共13天，才完成108份調(diào)查問卷，這種艱辛至今歷歷在目！
那時我30歲，這樣的經(jīng)歷卻一直影響我到今天，對農(nóng)村的研究幾乎成為我自己的一種責(zé)任與使命。調(diào)研回來寫了幾篇文章，發(fā)表在《農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題》、《農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)》、《廣西大學(xué)學(xué)報》等雜志上，其中一篇論文《論西南地區(qū)人口素質(zhì)的提高與貧困的緩解》還獲得了廣西社會科學(xué)優(yōu)秀成果二等獎，以講師身份獲得這樣等級的獎項，讓我對研究農(nóng)村問題信心倍增；另一篇論文《西南民族貧困地區(qū)科技扶貧的思路和措施研究》則成為1997年農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)研究會年度優(yōu)秀論文比賽的200多篇參賽論文中遴選出來的11篇獲獎?wù)撐闹唬M管僅僅獲得三等獎，但受邀到廣州領(lǐng)獎，還有500元獎金，并認(rèn)識了好幾位農(nóng)經(jīng)學(xué)界的著名學(xué)者，這對我后來的研究可以說是受益無窮！后來我聽說，當(dāng)年帶我去挨家挨戶做問卷，召集全村百姓來聽我講話的那位村干部，率領(lǐng)村民在政府提供的扶貧物資支持下，硬是在幾個村屯之間的半山腰上鑿出一條環(huán)村公路，改善了村里的交通條件，讓村屯與外界有了聯(lián)系，從此改變了村民的經(jīng)濟(jì)狀況。20年后的今天，如果有機(jī)會再回去看看，我猜想那里應(yīng)該已經(jīng)模樣大變了，因為我最近幾年走了很多廣西類似地區(qū)的農(nóng)村，在國家脫貧攻堅的幫助下，基礎(chǔ)設(shè)施條件已經(jīng)大大改善，農(nóng)村生活也早已實現(xiàn)溫飽，正在邁向小康！
二、今日農(nóng)村貧困卻源于健康
從1994年國家實施“八七脫貧攻堅計劃”以來，其間中國發(fā)布了兩次扶貧綱要，即2001-2010和2011-2020《中國農(nóng)村扶貧開發(fā)綱要》，從加大農(nóng)村貧困地區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、培植農(nóng)村貧困地區(qū)的產(chǎn)業(yè)發(fā)展、異地移民安置、知識下鄉(xiāng)等多個層面改善貧困農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)狀況，但是，如今的農(nóng)村貧困問題卻還沒有完全解決。依據(jù)《中國扶貧開發(fā)報告2016》的說法，按照2010年價格農(nóng)民年均純收入2300元扶貧標(biāo)準(zhǔn)，2015年我國農(nóng)村貧困人口尚有5575萬人，而依據(jù)國務(wù)院扶貧辦的說法，仍有7000萬農(nóng)村貧困人口，所以中央提出到2020年必須實現(xiàn)全面脫貧的目標(biāo)，如今就需要實施“精準(zhǔn)扶貧”！
我一直在想，經(jīng)過20多年的脫貧攻堅，是什么因素導(dǎo)致農(nóng)村還有這么多的貧困人口呢？這幾天有機(jī)會到農(nóng)村去調(diào)查貧困問題，了解到“健康”是導(dǎo)致農(nóng)村貧困的首要因素。據(jù)國務(wù)院扶貧辦建檔立卡數(shù)據(jù)顯示，截至2013年，因病致貧、因病返貧的農(nóng)村貧困戶有1256萬戶，占建檔立卡貧困戶總數(shù)的42.4%。在江蘇等發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)貧困問題已經(jīng)相對緩解，因病致貧或返貧的占到60-70%，農(nóng)村貧困出現(xiàn)明顯的由經(jīng)濟(jì)貧困向健康貧困轉(zhuǎn)換的特征。
盡管隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，農(nóng)村發(fā)展的基礎(chǔ)性條件，比如道路交通、水利設(shè)施、信息通訊等都發(fā)生了根本的改變，農(nóng)業(yè)技術(shù)引進(jìn)、外部資金注入，使農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到了巨大的要素支持，只要有勤快的雙手，大多數(shù)農(nóng)民掙個溫飽已經(jīng)沒有太大的障礙。但是，如果農(nóng)戶家庭如果遇上大病入侵，就很容易陷入貧困而難以自拔，這是因為：
首先，家庭因病而失去勞動力這一最活躍的生產(chǎn)要素。馬克思在《資本論》里說，勞動者、勞動對象、勞動工具是生產(chǎn)過程三要素，其中，勞動力是最積極、最活躍、最根本的要素，這個道理我們耳熟能詳。外部條件再好，也需要農(nóng)戶家庭勞動力付出勞動才會有收入，才能維系溫飽。如果家庭出現(xiàn)病人，一家人要么失去主要勞動力，要么病人需要看護(hù)而降低主要勞動力的勞動強(qiáng)度，這就會在一定程度上切斷家庭收入的來源，進(jìn)而導(dǎo)致整個家庭陷入貧困。
其次，家庭因病而使農(nóng)戶生產(chǎn)資金轉(zhuǎn)化為額外的消費資金。家庭是當(dāng)今農(nóng)村最小的生產(chǎn)組織單位，在農(nóng)村生產(chǎn)過程中，勞動力安排、生產(chǎn)資料投入、生產(chǎn)方式與工具的選擇都由家庭自主決策，經(jīng)營成果也歸家庭所有。對于一個農(nóng)村家庭來說，累積的資金主要有兩個用途，一是維持家庭勞動力再生產(chǎn)的消費支出，一是維持家庭經(jīng)濟(jì)簡單再生產(chǎn)或者擴(kuò)大再生產(chǎn)的生產(chǎn)支出。如果一家人順順利利，就可以隨著家庭收入的增長實現(xiàn)消費和生產(chǎn)的全面提升。但是，如果家庭中有人出現(xiàn)大病，在當(dāng)前的醫(yī)療保障體系下，就會有一大部分的家庭資金從生產(chǎn)和日常消費中轉(zhuǎn)向大病醫(yī)療這種既不創(chuàng)造價值也不形成消費滿足的耗費當(dāng)中，由此導(dǎo)致的家庭生產(chǎn)性支出減少，必然造成家庭收入的萎縮，從而導(dǎo)致貧困。
再次，家庭因病的持續(xù)性而使農(nóng)民貧困具有自我強(qiáng)化的特征。一般來說，導(dǎo)致家庭陷入困境的病都不是一般的小毛病，而是一些慢性病或者重大疾病，慢性病的治療也是慢性的，就像吸血蟲一樣把一個家庭的資源慢慢吸收完畢，重大疾病對家庭資源的消耗是爆發(fā)式的，往往一次就可以將家庭弄個底朝天。因此，不管是慢性病還是重大疾病，給家庭帶來的傷害都具有長期性，持續(xù)性，在這個漫長的過程中，不斷消耗家庭資源，導(dǎo)致一個家庭在病魔侵蝕中貧困不斷加深，不斷強(qiáng)化。
從調(diào)查中我們看到，許多原本和諧小康的家庭，遭遇重病的不幸就會陷入困頓，如果沒有外部的支持，根本無法擺脫病魔的纏繞，一步一步走向貧困并越陷越深。病魔已經(jīng)成為大多數(shù)農(nóng)村貧困的首要成因。因此，打贏脫貧攻堅戰(zhàn)最為艱巨的任務(wù)，在于健康扶貧，這是農(nóng)村脫貧攻堅的最硬的骨頭和最突出的短板。因為病魔吞噬的是農(nóng)村最具活力的勞動力要素和最稀缺的資金資源，導(dǎo)致農(nóng)村家庭經(jīng)濟(jì)失去恢復(fù)活力的基礎(chǔ)！
三、農(nóng)村健康扶貧應(yīng)該“過程與結(jié)果”兼顧
面對如此嚴(yán)重的農(nóng)村因病致貧因病返貧現(xiàn)象，政府采取了許多措施，如確保農(nóng)村患病家庭最低生活保障；實施醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助；對突發(fā)性疾病實施臨時救助；建立大病保險；提高新農(nóng)合保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)基層衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施投入等等。這些措施無疑起到了十分積極的效果，而且隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各種保障水平都在相應(yīng)提高，農(nóng)村貧困家庭在政府編織的保護(hù)網(wǎng)中也越來越有安全感。
不過我也發(fā)現(xiàn)，目前的各種健康扶貧措施，基本上是聚焦于因病致貧的結(jié)果，而忽視了健康喪失的過程，導(dǎo)致政府的扶貧壓力不斷增大：一方面，政府救助扶持的對象是已經(jīng)生病的貧困農(nóng)戶，病不好救助就不斷，而這病往往就是治不好。大多數(shù)類似糖尿病、高血壓、癌癥等疾病不是一天兩天能夠治好的，一旦一個人生了這種病，幾乎就是躺在病床上消耗錢，一旦錢要斷檔，病魔就會變本加厲，病不治好錢花不止，如此無休無止，不斷將救護(hù)資源耗費干凈；另一方面，需要政府救助的農(nóng)村大病患者越來越多，花費越來越貴。現(xiàn)在許多富貴病越來越年輕化，不僅造成扶貧救助對象不斷增加，同時也使得一個患者需要扶持的時間越來越長。與此同時，由于社會的進(jìn)步，使得患者活著的欲望也得到強(qiáng)化，一旦患病總想要選擇最放心的醫(yī)治手段和條件，比如一個闌尾炎病，據(jù)說如果在鄉(xiāng)村醫(yī)院花費可能在1500元，而在縣級醫(yī)院可能3000元，要是到市級三甲醫(yī)院就可能要5000元，但對于許多患者來說，卻寧愿選擇到貴的，不會選擇到對的醫(yī)院就診，原因既有對自己生命的“過于”重視，也有對鄉(xiāng)村醫(yī)院的信心不足。這樣一來，由于單位患者花費太高，自然導(dǎo)致扶貧資源的效率下降。俗話說，“錢不是問題，問題是沒錢”，在當(dāng)前的健康扶貧中也是如此，大多數(shù)的地方政府都在為“扶貧資金難以為繼”而犯愁！
怎樣才能減少健康扶貧中的資金消耗呢？經(jīng)濟(jì)學(xué)常識告訴我們只有兩個辦法：一是把需要救助的人員減下來；二是把每個救助對象的救助成本降下來。然而，這兩點在目前的健康扶貧當(dāng)中，恰恰是被我們所忽視的，因為“生病的貧困者才能得到救助”的扶貧理念，是一種基于結(jié)果的扶貧理念，而僅僅依結(jié)果進(jìn)行的扶貧，就無法做到“減員和增效”，因為“減員和增效”只能在過程中實現(xiàn)！因此，健康扶貧應(yīng)該改單一注重結(jié)果為“結(jié)果與過程”并重。
什么方法有助于減少農(nóng)村各種疾病的患者規(guī)模呢？當(dāng)然是預(yù)防，從源頭抓起。這就需要在農(nóng)村建立一支完善的健康防護(hù)隊伍。大家記得我們小時候常吃的寶塔糖嗎？那時候農(nóng)村有赤腳醫(yī)生，精心防護(hù)著村里的每一位小孩，每到一定的時節(jié)就會給適齡兒童分發(fā)防各種常發(fā)病的預(yù)防藥物，其中的寶塔糖我們記憶最為深刻。如果沒有那一顆顆的寶塔糖，不知道有多少小孩會受到寄生蟲的侵?jǐn)_；除此之外還有我們最為害怕的“種痘”，手臂上至今還留著的那個小小傷疤，或許就守衛(wèi)著我們一生免遭天花的侵害。如今醫(yī)療條件早已今非昔比，但農(nóng)村的那支健康防護(hù)隊伍的建設(shè)卻沒有取得相應(yīng)的完善和提高，導(dǎo)致大量病人源源不斷出現(xiàn)，甚至不斷年輕化，增加不少我們的健康扶貧負(fù)擔(dān)！
當(dāng)然，農(nóng)村建立一支完善的健康防護(hù)隊伍，也是降低每位患者救助成本的良方。現(xiàn)在的患者為何一生病就往大醫(yī)院跑？原因是農(nóng)村醫(yī)院的醫(yī)生人才十分缺乏。我們現(xiàn)在只有區(qū)區(qū)幾所高等院校來支持?jǐn)?shù)量眾多的醫(yī)院運行，不管什么層級的醫(yī)院，要醫(yī)生都是高大上的本科以上學(xué)歷的大學(xué)生，而一個本科大學(xué)生要到鄉(xiāng)村基層去工作，多少有些不安心，于是就看到大量學(xué)醫(yī)的人最終做了本不缺乏的公務(wù)員，真正缺乏的鄉(xiāng)村醫(yī)生卻無人光顧！要解決這個問題，我認(rèn)為要實行教育結(jié)構(gòu)的調(diào)整，建立專門的鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的培育教育機(jī)構(gòu)。大家一定記得我們之前遍布各縣的“師范學(xué)校”和“師范專科學(xué)校”，那就是專門為農(nóng)村中小學(xué)培育教師隊伍的機(jī)構(gòu)，如果沒有這些專門的學(xué)校，僅僅依靠幾所師范大學(xué)，可能就會像今天的鄉(xiāng)村醫(yī)院，根本沒有適合的人才呆在農(nóng)村中小學(xué)。我在想，能否學(xué)習(xí)當(dāng)年辦師范學(xué)校的辦法，設(shè)立專門為農(nóng)村培養(yǎng)全科醫(yī)生的學(xué)校，讓農(nóng)村一些青年定向定專業(yè)在這類學(xué)校學(xué)習(xí)，之后分配至各鄉(xiāng)村醫(yī)院任職呢？如果這樣，就可以解決鄉(xiāng)村醫(yī)生極其缺乏的狀況。其實人才不一定要追求高學(xué)歷，適合的才是最好的，中專學(xué)歷大專學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員，如果像以前那樣定向培養(yǎng)，哪里來哪里去，政府統(tǒng)一分配，提高他們的生活待遇水平，這些專業(yè)人才一方面出于自己的學(xué)歷與工作的匹配不容易跳槽；另一方面出于對家鄉(xiāng)的熱愛和就業(yè)及工資待遇的吸引而工作會更有激情，這是一個可以嘗試的辦法。
如果鄉(xiāng)村有一支穩(wěn)定的健康防護(hù)隊伍，不斷為村民的健康進(jìn)行提醒、檢查、干預(yù)，就可能使村民患病的概率大大降低，即便生了一些小病，也能在村里就近解決，從而大大減少因病致貧返貧的人員規(guī)模，降低政府健康扶貧的成本，讓有限的扶貧資源發(fā)揮更大的效率，這不是一件很好的事情嗎？從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度說，這種投入所發(fā)揮的作用是具有持續(xù)放大效應(yīng)的，因而是值得的！
作者系江蘇大學(xué)教授 博導(dǎo)，廣西特聘專家
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：三農(nóng)莊園 微信公眾號
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