王思鐵:中國鄉(xiāng)村醫(yī)療改革與發(fā)展

一、鄉(xiāng)村醫(yī)療的“三大法寶”

我成長于鄉(xiāng)村，最難忘的“大事”之一便是看病。記得一次在公社小學(xué)念書時(shí)突發(fā)疾病，沒錢到公社醫(yī)院診治，中午時(shí)分硬撐著往家里走，離校不足一公里就歪倒在了公路邊的碎石堆上……醒來時(shí)已經(jīng)在本村赤腳醫(yī)生家里的病床上，可已經(jīng)是次日下午的事了。這事雖然過去了45年，但至今想起，仍清晰如初、歷歷在目。回顧1949年到1978年的30年，我國創(chuàng)造出被譽(yù)為鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作的“三大法寶”：合作醫(yī)療制度、赤腳醫(yī)生、縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，被世界衛(wèi)生組織作為初級衛(wèi)生保健的成功經(jīng)驗(yàn)向發(fā)展中國家推薦。這30年的鄉(xiāng)村醫(yī)療，大致可以分為三個(gè)階段。

（一）自費(fèi)醫(yī)療階段：1949—1955年。新中國成立后，廣大鄉(xiāng)村缺醫(yī)少藥現(xiàn)象十分嚴(yán)重，農(nóng)民看病難問題非常突出。國家十分重視鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，1950 年8月召開的第一屆全國衛(wèi)生工作會(huì)議確定了醫(yī)療衛(wèi)生工作方針，其中第一條就是“面向工農(nóng)兵”，將鄉(xiāng)村“有醫(yī)有藥”作為發(fā)展我國醫(yī)療事業(yè)的首要目標(biāo)。到1953年底，全國縣醫(yī)院已經(jīng)從解放前的1437所發(fā)展到2102所，并開始發(fā)展縣以下的區(qū)鄉(xiāng)基層衛(wèi)生組織，為鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度的起步奠定了良好的基礎(chǔ)。在鄉(xiāng)村醫(yī)療方面，國家的主要策略是鼓勵(lì)個(gè)體中西醫(yī)組建聯(lián)合診所，為農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，但是，直到1955年全國鄉(xiāng)村基本上實(shí)行的還是自費(fèi)醫(yī)療制度，即是在醫(yī)療融資方面與舊中國比較并沒有明顯變化。雖然如此，鄉(xiāng)村醫(yī)療方面需要合作的理念開始萌芽。1955年，農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)進(jìn)入高潮后，鄉(xiāng)村合作醫(yī)療有了較大的發(fā)展。山西、貴州、上海、山東、河南、河北、湖南等地農(nóng)村，相繼建立了一批由農(nóng)業(yè)合作社興辦的保健站和醫(yī)療站。

（二）合作醫(yī)療階段：1956—1965年。1956年，我國確立起社會(huì)主義制度，鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度得以快速發(fā)展。最初是隨著農(nóng)業(yè)互助合作化運(yùn)動(dòng)的興起而逐步發(fā)展起來的；特別是農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)進(jìn)入高潮后，鄉(xiāng)村合作醫(yī)療的發(fā)展便出現(xiàn)了勢如破竹之勢。據(jù)有關(guān)資料介紹，最早的山西省高平縣米山鄉(xiāng)創(chuàng)辦了“醫(yī)社結(jié)合”的保健站，采取由社員個(gè)人出“保健費(fèi)”、生產(chǎn)合作社出公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，以解決農(nóng)民的醫(yī)療問題。更重要的是農(nóng)業(yè)合作化成為合作醫(yī)療的催化劑，也就是生產(chǎn)、資金、農(nóng)具、技術(shù)上的互助合作啟發(fā)農(nóng)民把互助合作擴(kuò)大到醫(yī)療融資領(lǐng)域。據(jù)有關(guān)專業(yè)人士估算，全國行政村(生產(chǎn)大隊(duì)) 舉辦合作醫(yī)療的比重，1958年為10%、1960年為32%、1962年上升到46%。這一時(shí)期，縣醫(yī)院得到進(jìn)一步加強(qiáng)，人民公社制度的建立將國家舉辦的區(qū)衛(wèi)生所和農(nóng)業(yè)社的保健站整合為公社衛(wèi)生院；生產(chǎn)大隊(duì)把聯(lián)合診所和村保健站變成大隊(duì)衛(wèi)生室，生產(chǎn)小隊(duì)配保健員、接生員和保育員的“三員”，形成了一個(gè)比較完整的鄉(xiāng)村醫(yī)療體系。

（三）赤腳醫(yī)生階段：1966—1977年。針對我國醫(yī)療資源布局不合理和鄉(xiāng)村缺醫(yī)少藥等問題，1965年6月26日，毛澤東嚴(yán)肅指出“廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療，一無醫(yī)院，二無藥”，并指示“把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”。這就是著名的“6.26指示”；同年 9月，中共中央批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部黨組《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》。之后，一是大規(guī)模從城市、部隊(duì)派遣巡回醫(yī)療隊(duì)到鄉(xiāng)村去。一大批“巡回醫(yī)療隊(duì)”下到農(nóng)村，為農(nóng)民看病治病；同時(shí)，又積極培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生，擴(kuò)大醫(yī)療隊(duì)伍，提高醫(yī)療服務(wù)水平。由此，大大降低了鄉(xiāng)村醫(yī)療成本，為普及醫(yī)療融資合作鋪平了道路。二是赤腳醫(yī)生的廣泛興起。赤腳醫(yī)生來源于醫(yī)學(xué)世家、中學(xué)畢業(yè)且略懂醫(yī)術(shù)病理、一些上山下鄉(xiāng)或回鄉(xiāng)的知識青年。赤腳醫(yī)生為解決鄉(xiāng)村缺醫(yī)少藥的燃眉之急做出了積極貢獻(xiàn)。三是合作醫(yī)療大普及。醫(yī)療融資方面的合作醫(yī)療是鄉(xiāng)村初級衛(wèi)生保健體系“三大法寶”中最關(guān)鍵的法寶。1969年以后，全國合作醫(yī)療，赤腳醫(yī)生和縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)風(fēng)生水起得以全面形成。

改革開放前的30年，中國鄉(xiāng)村尚處于“普貧”時(shí)期，鄉(xiāng)村醫(yī)療經(jīng)歷了無醫(yī)無藥、缺醫(yī)少藥、基本滿足的歷程。這期間，合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生和三級衛(wèi)生網(wǎng)，充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢，有效地為廣大鄉(xiāng)村居民提供了基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障。這使得我國人民的健康指標(biāo)大幅改善，平均預(yù)期壽命從解放前的35歲增加到了1980年的68歲，嬰兒死亡率也從解放前的約250‰減少到1980年的50‰以下。當(dāng)時(shí)，我國低成本、廣覆蓋的模式也在1978年的阿拉木圖會(huì)議上受到推崇，成為世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)推廣初級衛(wèi)生服務(wù)的樣板。這在今天，也還有值得借鑒的意義。

二、改革開放中的鄉(xiāng)村醫(yī)療

1978年黨的十一屆三中全會(huì)，拉開了改革開放的序幕。三十多年的改革開放，我國經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)、文化、生態(tài)各個(gè)方面發(fā)生了翻天覆地的變化。伴隨改革開放的興起與深化，鄉(xiāng)村醫(yī)療經(jīng)歷了三個(gè)不同時(shí)期。回顧這一階段的鄉(xiāng)村醫(yī)療歷程，對加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療工作有著十分積極的現(xiàn)實(shí)意義。

（一）鄉(xiāng)村醫(yī)療萎縮期：1978—1990。黨的十一屆三中全會(huì)后，黨中央、國務(wù)院首先對農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行制度化的改革嘗試。1979年12月，衛(wèi)生部等5部委聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，拉開了鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度改革的序幕。但是，由于歷史遺留問題太多，農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革舉步維艱。一是合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)匱乏。實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的農(nóng)村改革后，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變使得用于集體福利的經(jīng)費(fèi)大幅度減少，致使鄉(xiāng)村合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)匱乏。二是地方領(lǐng)導(dǎo)觀念偏差。一些地方領(lǐng)導(dǎo)錯(cuò)誤地將農(nóng)村合作醫(yī)療視作“文革”極左思想的產(chǎn)物加以否定；加之農(nóng)村政策放寬后增加了許多就業(yè)門路，一部分鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員棄醫(yī)改行，加速了鄉(xiāng)村合作醫(yī)療事業(yè)的萎縮。三是鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員銳減。80年代初，國家組織對125萬名赤腳醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一考核，但只有64萬人通過并獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生證書（1985年衛(wèi)生部決定停止使用赤腳醫(yī)生而使用鄉(xiāng)村醫(yī)生稱謂），鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員大量銳減，極大影響合作醫(yī)療事業(yè)。這一時(shí)期，農(nóng)民生活水平的提高、鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障供需矛盾日益尖銳，導(dǎo)致鄉(xiāng)村合作醫(yī)療因不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展而出現(xiàn)了嚴(yán)重萎縮。據(jù)1989年底統(tǒng)計(jì)，全國鄉(xiāng)村合作醫(yī)療的參與率由1980年的約90%下降為4.80%，且大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)解體。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)療探索期：1991—2000年。鄉(xiāng)村醫(yī)療的萎縮，引起了國家的高度重視。1991年1月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部等5部委《關(guān)于改革和加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請示》。以此為標(biāo)志，鄉(xiāng)村醫(yī)療進(jìn)入了積極探索走出低谷時(shí)期。但在當(dāng)時(shí)，一方面鄉(xiāng)村合作醫(yī)療基本解體，尚存的醫(yī)療室（站）也被個(gè)人承包經(jīng)營；另方面我國開始了一系列以市場經(jīng)濟(jì)為價(jià)值取向的改革，所以，鄉(xiāng)村醫(yī)療改革依然困難重重。1996年12月，全國衛(wèi)生工作會(huì)議明確“把建立縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)、合作醫(yī)療制度和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍作為三大支柱”的改革方向；隨后，中央下發(fā)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。此后，雖然各地都在積極探索鄉(xiāng)村合作醫(yī)療新模式，但由于籌集醫(yī)療基金采取“以個(gè)人投入為主”的做法，覆蓋面難以擴(kuò)大；更值國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于調(diào)整期使得中央和地方財(cái)政都拿不出更多的資金用以支持鄉(xiāng)村合作醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。所以，這一階段的鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度改革，雖然取得了一定成效，但最終沒有實(shí)現(xiàn)1997年提出的到“2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度”的目標(biāo)。盡管如此，改革的嘗試還是使得長期處于萎縮狀態(tài)的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)，呈現(xiàn)出恢復(fù)與發(fā)展態(tài)勢，為以后新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立奠定基礎(chǔ)、積累了經(jīng)驗(yàn)。

（三）鄉(xiāng)村醫(yī)療發(fā)展期：2001—2012年。進(jìn)入21世紀(jì)后，我國農(nóng)民的生活水平大大提高，但城鄉(xiāng)居民收入、衛(wèi)生資源配置及社會(huì)保障水平等方面的差距卻在逐步拉大，農(nóng)民看病難、看病貴、因病致貧返貧現(xiàn)象十分突出。因而，建立新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療保障制度，成為國家面臨的一件大、難、急事。2001年5月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等5部委聯(lián)合提出的《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》。以此為標(biāo)志，我國鄉(xiāng)村醫(yī)療進(jìn)入了新的發(fā)展時(shí)期。2002年10月，國務(wù)院召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，同日，中央下發(fā)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，拉開了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度探索的序幕。經(jīng)過近4年的探索，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作進(jìn)展順利，黨中央、國務(wù)院決定提前在全國全面推進(jìn)。特別是2007年10月，黨的十七大把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”確立為全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)之一，為我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展指明了方向。到2012年末，全國有2566個(gè)縣(市、區(qū))開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人口達(dá)8.05億人，參合率為98.30%；全國新農(nóng)合基金支出總額2408億元，補(bǔ)償支出受益17.45億人次。盡管目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還有一些問題有待探索，但其在我國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中正在發(fā)揮著巨大而陽光的作用。

三、鄉(xiāng)村醫(yī)療的現(xiàn)狀與問題

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央更加高度重視鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，鄉(xiāng)村醫(yī)療正由發(fā)展期逐步走向強(qiáng)健期。從國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的2012～2015年的《我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》來看，這種強(qiáng)健主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展。2015年底，全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率為98.80%，新農(nóng)合籌資總額3286.60億元，全國新農(nóng)合基金支出總額2993.50億元。與2012年相比較，參合率提高0.50個(gè)百分點(diǎn)，籌資總額增長32.27%，全國新農(nóng)合基金支出總額增長24.31%。

（二）三級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。2015年底，全國有2850個(gè)縣 (含縣級市)共設(shè)縣級醫(yī)院13074所、四類縣級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有衛(wèi)生人員258.60萬人；這與2012年相比較，分別增長42.85%、19.51%、19.89%。2015年底，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有床位119.60萬張，衛(wèi)生人員127.8萬人；這與2012年相比較，分別增長8.83%與6.06%。2015年底，全國村衛(wèi)生室人員達(dá)144.80萬人，與2012年相比較增長5.62%。

（三）鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)人次劇增。2015年，全國縣級(含縣級市)醫(yī)院診療人次達(dá)10.30億人次、入院人數(shù)7294.40萬人；分別比2012年增長18.39%與21.72%。2015年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次為10.5億人次，增長8.47%；同年，平均每個(gè)村衛(wèi)生室年診療量與2012年相比較，也有一定增長。

毋庸置疑，十八大以來的4年，鄉(xiāng)村醫(yī)療成效巨大，但從筆者的調(diào)研來看，也還存在著一些亟待解決的問題。

第一，投入不足。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足，這是一個(gè)帶有共性的問題。黨的十八大以來，各級政府雖然對鄉(xiāng)村特別是貧困鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入有所增長，但投入標(biāo)準(zhǔn)仍舊偏低。多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)人員學(xué)歷較低，很多都是中專畢業(yè)，醫(yī)務(wù)人員水平有限，隊(duì)伍結(jié)構(gòu)老化嚴(yán)重。不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都安于現(xiàn)狀，提升發(fā)展動(dòng)力不足，沒有主動(dòng)擴(kuò)充人員、優(yōu)化隊(duì)伍和積極性。這造成了一些鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才匱乏、醫(yī)術(shù)不精、服務(wù)質(zhì)量不高等問題。

第二，基礎(chǔ)薄弱。各級政府雖然對鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施及醫(yī)療設(shè)備投入了資金，但仍不能滿足患者的醫(yī)療需求，特別是在一些邊遠(yuǎn)的貧困山區(qū)更是如此。由于基礎(chǔ)投入不足，病房陳舊、緊缺等問題較為突出。基本建設(shè)較薄弱，醫(yī)療設(shè)備陳舊，醫(yī)療水平得不到提高，不能滿足患者要求。同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還普遍存在著藥品種類少且不齊全、短缺等現(xiàn)象。特別是一些村級衛(wèi)生室就是簡單的一些極為常規(guī)的藥品。

第三，人才缺乏。人才結(jié)構(gòu)不夠合理，層次較低，制約鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是知識密集型行業(yè)，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的力量源泉是衛(wèi)生人才。由于現(xiàn)有的人事與分配制度較為僵化，醫(yī)務(wù)人員收入不高，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生院室基礎(chǔ)條件較為落后，無法為高端人才創(chuàng)造較好的事業(yè)環(huán)境，一些知名院校的醫(yī)學(xué)學(xué)生不愿到鄉(xiāng)村醫(yī)療院室來，還有少數(shù)醫(yī)療人才因工資太低而離開等。面對全民醫(yī)保，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生院室人力資源面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

第四，資源不均。鄉(xiāng)村居民“看病難、看病貴”的原因是多方面的。一方面，鄉(xiāng)村患者小病拖、大病扛，病人支付能力有限不愿意到醫(yī)院看病，結(jié)果是小病拖成大病進(jìn)而拖成危重病。另方面，基層醫(yī)院資源匱乏，就醫(yī)條件有限，患者涌向省、市、區(qū)級醫(yī)療條件好、設(shè)備先進(jìn)的醫(yī)院。但到大醫(yī)院看病，來回的交通費(fèi)、檢查費(fèi)等又成為患者及其家庭的一大負(fù)擔(dān)，且縣級以上醫(yī)院的報(bào)銷比例較低，門檻費(fèi)更高，最終又演變成新的“看病難，看病貴”現(xiàn)象。

第五，層次較低。在接診的病人中，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生院室常見的疾病基本只有呼吸道感染、慢性支氣管炎、高血壓等，他們除了處理一些簡單的小外傷、清創(chuàng)縫合外，基本上不開展手術(shù)，一般遇到大些的疾病都需要轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療。產(chǎn)生這種情況，一方面有醫(yī)療設(shè)備不足與技術(shù)有限的客觀原因，但是，無疑也存在著鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生院室管理者和醫(yī)護(hù)人員怕?lián)?zé)的主觀因素，在一定程度上會(huì)耽誤治療時(shí)機(jī)，給病患增添健康風(fēng)險(xiǎn)。

第六，管理落后。因條件限制，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生院室無法留住專業(yè)的高素質(zhì)人才，這自然也包括管理方面的人才，所以導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生院室嚴(yán)重缺乏先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，不僅院室崗位存在設(shè)置不合理的情況，同時(shí)，在擴(kuò)建地管理上也存在許多紕漏，比如，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行擴(kuò)建，盲目追求發(fā)展，然而在擴(kuò)建后又沒有得到有效利用，這就造成了資源的浪費(fèi)，而有相當(dāng)?shù)拇逵謨H有一間簡陋的衛(wèi)生室，有的貧困村甚至就沒有。

四、面對新形勢應(yīng)有新思路

醫(yī)療衛(wèi)生是重大民生工作，也是群眾最直接最現(xiàn)實(shí)的利益。但是，從筆者的調(diào)研看，目前鄉(xiāng)村醫(yī)療不僅存在著投入不足等諸多問題，以致不少地方依然存在著群眾“看病遠(yuǎn)、看病難”問題，而且還面臨著正在變化的新形勢。

（一）留守人員的醫(yī)療需求增長。“沒有全民健康，就沒有全面小康。”目前我國正處于全面建成小康社會(huì)倒逼時(shí)期，鄉(xiāng)村幅員遼闊人口眾多，人們常說，小康的重點(diǎn)在農(nóng)村，難點(diǎn)在貧困地區(qū)。重點(diǎn)難點(diǎn)之一不僅在于留守鄉(xiāng)村居民收入的增加，也在于他們身心的健康。從全國來看貧困居民致貧原因42%為因病，有的地方如四川為53%，其中的涼山州、巴中市等地高達(dá)60%以上。雖然留守人員收入的增長趕不上醫(yī)療費(fèi)用的增長，但他們的醫(yī)療需求仍然在明顯增長。

（二）返鄉(xiāng)人員的醫(yī)療需求增長。從目前看，中國的城市化已呈放緩趨勢，最明顯的是從2011年以來農(nóng)民工總量增速持續(xù)回落。據(jù)有關(guān)資料介紹，2012年、2013年、2014年和2015年農(nóng)民工總量增速環(huán)比，分別比上年回落0.5、1.5、0.5和0.6個(gè)百分點(diǎn)；而由于成本上升、資本替代勞動(dòng)力、工資被拖欠等因素，返鄉(xiāng)的農(nóng)民工卻又在連年增加。這批人員過去的醫(yī)療衛(wèi)生主要在打工地的城里，而今則是在返鄉(xiāng)地的鄉(xiāng)村。他們的醫(yī)療需求也在增長。

（三）新業(yè)人員的醫(yī)療需求增長。我國傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)概念正在發(fā)生著變化，即由單一的物質(zhì)生產(chǎn)向物質(zhì)生產(chǎn)和非物質(zhì)性生產(chǎn)的新業(yè)態(tài)并存發(fā)展，也就是說農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)的外延、邊界也在拓展，譬如說互聯(lián)網(wǎng)+、觀光旅游、休閑康養(yǎng)、生態(tài)環(huán)境的保護(hù)甚至包括體驗(yàn)式農(nóng)業(yè)等。從業(yè)人員既有物質(zhì)生產(chǎn)的也有非物質(zhì)性生產(chǎn)的。因?yàn)?/span>業(yè)態(tài)地點(diǎn)在鄉(xiāng)村，所以鄉(xiāng)村醫(yī)療的對象并非傳統(tǒng)意義的留守群體或戶籍在鄉(xiāng)村的人員。新業(yè)態(tài)人員同樣也有鄉(xiāng)村醫(yī)療需求的增長。

（四）下鄉(xiāng)人員的醫(yī)療需求增長。廣闊鄉(xiāng)村是中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的潛能所在，深化農(nóng)村改革的目的之一就是要更好地挖掘發(fā)揮這個(gè)潛能。鄉(xiāng)村改革的核心是農(nóng)地改革，就是變改革開放以來土地的“兩權(quán)分離”為而今及后的“三權(quán)分置”，這樣，必然產(chǎn)生城里資本下鄉(xiāng)。隨之而來的則是城里人也會(huì)到鄉(xiāng)村經(jīng)營農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)特別是新的非物質(zhì)性的農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)。所以，今后的鄉(xiāng)村就可能不僅是傳統(tǒng)意義上的鄉(xiāng)下人的鄉(xiāng)村，也所以，城里下鄉(xiāng)人員也有了鄉(xiāng)村醫(yī)療需求的增長。

民之所望，政之所為。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不僅是鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，也是全面小康社會(huì)建成的“健康屏障”，其重要地位越來越突出、作用也越來越明顯；特別應(yīng)看到，隨著生活水平的不斷提高，鄉(xiāng)村居民對提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求也越來越旺。針對鄉(xiāng)村醫(yī)療存在的問題及面臨的新形勢，應(yīng)確立起“明確目標(biāo)，深化改革，政府主導(dǎo)，促進(jìn)服務(wù)”的基本思路，推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療報(bào)務(wù)邁上一個(gè)新臺階。

第一，明確目標(biāo)。鄉(xiāng)村醫(yī)療改革發(fā)展，必須確立起讓醫(yī)改紅利惠及全體鄉(xiāng)村居民的目標(biāo)。以目標(biāo)為導(dǎo)向，切實(shí)解決“看病難、看病貴”問題。因此，要繼續(xù)堅(jiān)持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”方針，統(tǒng)籌醫(yī)藥體系、醫(yī)保體系、醫(yī)療體系改革發(fā)展，做到“三個(gè)回歸”：讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、讓醫(yī)生回歸看病角色、讓藥品回歸治病功能，最終使鄉(xiāng)村居民醫(yī)療與健康得到更好維護(hù)。

第二，深化改革。鄉(xiāng)村醫(yī)療改革取得了一定成效，但是，“一人得病全家愁、一人治病全家貧”還是一個(gè)突出的民生問題。鄉(xiāng)村居民不但希望看得上病、看得好病，更希望少得病、不得病，這就需要全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，從鄉(xiāng)村現(xiàn)實(shí)出發(fā)，制定切合鄉(xiāng)村現(xiàn)實(shí)狀況及其發(fā)展趨向的醫(yī)療與健康政策，讓廣大鄉(xiāng)村居民分享醫(yī)療和社會(huì)進(jìn)步的福祉。

第三，政府主導(dǎo)。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)公共產(chǎn)品，是福利性的公益事業(yè)。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)，而決不能簡單市場化。目前和今后一個(gè)時(shí)期，各級政府和衛(wèi)生主管部門都應(yīng)采取切實(shí)可行措施，把十八大以來中央關(guān)于發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)療的一系列政策落到實(shí)處，回應(yīng)百姓對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生的新訴求，以保持鄉(xiāng)村醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)強(qiáng)健發(fā)展。

第四，促進(jìn)強(qiáng)健。黨的十八大以來，鄉(xiāng)村醫(yī)療步入了強(qiáng)健期，特別是“健康中國”的新藍(lán)圖，凝聚著政府、社會(huì)和廣大群眾的共同理想。人人健康，人人幸福，是時(shí)代的呼喚，也是百姓的期盼。因此，鞏固并促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)強(qiáng)健發(fā)展，是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期鄉(xiāng)村醫(yī)療工作的重要任務(wù)。這就必須堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴(kuò)展服務(wù)、提高質(zhì)量，讓鄉(xiāng)村居民享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康等的服務(wù)。

五、推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療邁向新臺階

過去的2016年，筆者花了75天到過60個(gè)行政村，在了解調(diào)研脫貧攻堅(jiān)的同時(shí)，著重過問了鄉(xiāng)村醫(yī)療等問題。總體感受是，對廣大鄉(xiāng)村居民來說，“健康就是財(cái)富，疾病就是貧困”；在鄉(xiāng)村由傳統(tǒng)向現(xiàn)代的轉(zhuǎn)換過程中，任何單一的醫(yī)療保障模式都是獨(dú)木難支的；推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療邁向新臺階，需要綜合施策，建立起一個(gè)多元化的、充分考慮成本效益的新型制度。

（一）著力補(bǔ)齊鄉(xiāng)村醫(yī)療短板。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一后，必然會(huì)進(jìn)一步提升鄉(xiāng)村居民的基本醫(yī)療保健需求，但大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)醫(yī)療方面存在著這樣或那樣的短板，難以適應(yīng)這種需求提升。解決這一問題，需要加大各級財(cái)政對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度，改善醫(yī)療環(huán)境，更新醫(yī)療設(shè)備，提高及保障鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工工資待遇，完善鄉(xiāng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)。也需要整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，彌補(bǔ)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療人力資源等的不足。

（二）加快縣級公立醫(yī)院改革。縣級公立醫(yī)院主要承擔(dān)縣域居民常見病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)指導(dǎo)，開展傳染病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)、自然災(zāi)害和突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等工作。因此，應(yīng)加大縣級公立醫(yī)院改革力度，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、落實(shí)政府投入責(zé)任的新的運(yùn)行機(jī)制等，以充分發(fā)揮縣級公立醫(yī)院在農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的龍頭和紐帶作用。

（三）創(chuàng)新對下支持指導(dǎo)機(jī)制。創(chuàng)新縣級公立醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持指導(dǎo)新機(jī)制，以提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力為導(dǎo)向，以業(yè)務(wù)、技術(shù)、管理、資產(chǎn)等為紐帶，探索構(gòu)建包括醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)的各種分工協(xié)作模式，完善管理運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)開展有序競爭。探索建立縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員定期交流輪崗的工作機(jī)制，實(shí)行統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一培養(yǎng)的人員管理體制，加強(qiáng)縱向協(xié)作，整體提升鄉(xiāng)村診療服務(wù)能力。

（四）推動(dòng)建立分級診療制度。著力構(gòu)建分級診療制度，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本醫(yī)療和轉(zhuǎn)診服務(wù)，縣級公立醫(yī)院應(yīng)為基層轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。圍繞縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力，確定各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療的主要病種，明確出入院和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。做到“小病不出村、中病不出鎮(zhèn)、大病不出縣”，以克服和避免產(chǎn)生村民無奈“看小病上大醫(yī)院”的現(xiàn)象。

（五）實(shí)施醫(yī)療健康精準(zhǔn)工程。推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動(dòng)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，提高鄉(xiāng)村特別是貧困地區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)水平，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，真正解決好鄉(xiāng)村居民看病難、看病貴問題。特別應(yīng)當(dāng)實(shí)施健康精準(zhǔn)工程，完善醫(yī)療救助和重特大疾病保障制度，把新農(nóng)合大病保險(xiǎn)支付、醫(yī)療救助等結(jié)合起來，使患大病者得到兜底保障。

（六）推進(jìn)巡回醫(yī)療成為常態(tài)。巡回醫(yī)療對于解決鄉(xiāng)村居民“看病難，看病貴”起著重要作用。但是，受多種因素的制約與影響，公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐漸退出或減少了巡回醫(yī)療。可以委托相關(guān)企業(yè)，定制移動(dòng)診所車輛，配備便攜式健康體檢、常規(guī)醫(yī)療檢查設(shè)備和常用藥品，形成一個(gè)移動(dòng)診所標(biāo)準(zhǔn)配備。將這種“移動(dòng)診所”配備給縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向鄉(xiāng)村提供定期的巡回醫(yī)療服務(wù)，送醫(yī)送藥到鄉(xiāng)村，解決行動(dòng)不便的老年人和留守婦女兒童方便就醫(yī)問題。

（七）積極拓展鄉(xiāng)村醫(yī)療空間。縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療是一個(gè)系統(tǒng)醫(yī)療，互為補(bǔ)充才是系統(tǒng)化的標(biāo)志，但是，對于鄉(xiāng)村老年病醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、家庭病床、臨終關(guān)懷等，這些都是縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)短期無法快速發(fā)展的，而這又恰恰是鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以作為的。在拓展鄉(xiāng)村醫(yī)療空間問題上，如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)出擊，尋求與社會(huì)資本進(jìn)行合作，料想能在一定程度上解決或緩解資金、設(shè)備及人才等發(fā)展瓶頸問題。

（八）推進(jìn)中西醫(yī)療并行發(fā)展。目前，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的中醫(yī)藥發(fā)展沒有受到足夠重視和發(fā)揮應(yīng)有功能。中醫(yī)藥是我國獨(dú)特的衛(wèi)生資源，獨(dú)具整體觀、系統(tǒng)論和辨證論治思維，是祖先留給我們探索醫(yī)改中國式辦法的一條獨(dú)特捷徑。鄉(xiāng)村醫(yī)療應(yīng)堅(jiān)持中西醫(yī)并重，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病、重大疾病、疾病康復(fù)中的重要作用。推進(jìn)縣級公立中醫(yī)醫(yī)院改革，探索建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的政策機(jī)制，為完善中醫(yī)藥服務(wù)提供和利用的鼓勵(lì)政策。

作者系四川省委省政府決策咨詢委員、四川省扶貧移民局項(xiàng)目中心主任