編者按：農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)以自愿參保為原則的普惠政策，承載著億萬農(nóng)民的健康期盼，卻在基層落地環(huán)節(jié)遭遇現(xiàn)實(shí)阻力。湖南師范大學(xué)中國(guó)鄉(xiāng)村振興研究院課題組陳文勝、胡揚(yáng)名等調(diào)研發(fā)現(xiàn)，湖南農(nóng)村醫(yī)保征繳面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，表現(xiàn)為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增幅遠(yuǎn)超收入水平，農(nóng)民負(fù)擔(dān)超載風(fēng)險(xiǎn)突出；參保意愿持續(xù)下滑，斷保群體分化風(fēng)險(xiǎn)明顯；征繳方式行政化問題凸顯，政府信任危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)累積。深層矛盾在于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源“空間正義”失衡、制度設(shè)計(jì)“激勵(lì)機(jī)制”失靈、繳費(fèi)與收入“彈性適配”缺失。并以此提出建議：重塑醫(yī)療資源布局，提升基層服務(wù)可及性；強(qiáng)化縣域醫(yī)共體建設(shè)，構(gòu)建分級(jí)診療格局；實(shí)行繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，適配農(nóng)民實(shí)際收入水平；優(yōu)化醫(yī)保待遇結(jié)構(gòu)，提升參保綜合獲得感。
在全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興、扎實(shí)推動(dòng)共同富裕的時(shí)代征程中，農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“農(nóng)村醫(yī)保”）作為守護(hù)農(nóng)民健康、有效防范“因病致貧返貧”風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵性民生制度，是國(guó)家醫(yī)療保障體系的基石。這項(xiàng)以自愿參保為原則的普惠政策，承載著億萬農(nóng)民的健康期盼，卻在基層落地環(huán)節(jié)遭遇現(xiàn)實(shí)阻力。征繳工作覆蓋地域廣、涉及人口多、群眾關(guān)切度高，加之農(nóng)村人口結(jié)構(gòu)深刻變化、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)感知差異等因素疊加，近年來基層“征繳難”問題日益凸顯，不僅影響醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行，更制約農(nóng)村醫(yī)療保障體系的高質(zhì)量發(fā)展。深入剖析這一堵點(diǎn)，探尋務(wù)實(shí)有效的破解之策，是當(dāng)前夯實(shí)民生保障根基的緊迫任務(wù)。
一、農(nóng)村醫(yī)保征繳的現(xiàn)實(shí)困境與社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)
基層征繳工作是醫(yī)保政策落地的“最后一公里”，其執(zhí)行效能直接關(guān)系制度覆蓋面與公平性。當(dāng)前湖南農(nóng)村居民醫(yī)保征繳面臨多重現(xiàn)實(shí)困境，集中體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)壓力、參保意愿、征繳方式三個(gè)維度，呈現(xiàn)出結(jié)構(gòu)性矛盾與個(gè)體理性選擇交織的復(fù)雜局面。
1.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增幅遠(yuǎn)超收入水平，農(nóng)民負(fù)擔(dān)超載風(fēng)險(xiǎn)突出。脫胎于“新農(nóng)合”農(nóng)村醫(yī)保自推行以來，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)階梯式上漲態(tài)勢(shì)。繳納2007年“新農(nóng)合的”標(biāo)準(zhǔn)僅為10元，2016年湖南實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌后，年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高至120元；截至2024年底，這一數(shù)字已攀升至400元，九年間漲幅高達(dá)233.3%。與之形成鮮明對(duì)比的是，同期湖南農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出僅增長(zhǎng)88.8%，兩者增速差距達(dá)144.5個(gè)百分點(diǎn)。現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已超過普通農(nóng)民基本養(yǎng)老金月平均水平的2倍以上。以一個(gè)典型的農(nóng)村二孩三代六口之家為例測(cè)算，每年需承擔(dān)的醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)總額高達(dá)2400元。這筆支出，對(duì)于相當(dāng)一部分農(nóng)村家庭而言，已成為難以忽視的剛性負(fù)擔(dān)。在調(diào)研中，有農(nóng)民甚至認(rèn)為這是政府增加新的“農(nóng)業(yè)稅”。據(jù)2024年湖南居民醫(yī)保問卷顯示，74.4%的未參保者因“收入較少、繳費(fèi)困難”選擇退出。
2.參保意愿持續(xù)下滑，斷保群體分化風(fēng)險(xiǎn)明顯。近年來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平穩(wěn)步提升與參保規(guī)模縮減的矛盾日益凸顯。國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，自2020年起，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)出現(xiàn)持續(xù)性下滑，即便剔除居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保的因素，2022-2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)年均凈減少仍超過2055萬人。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)上漲，直接削弱了農(nóng)村居民參保積極性。根據(jù)對(duì)湖南的鄉(xiāng)村調(diào)研材料顯示，湘南、湘西地區(qū)行政村居民醫(yī)保繳費(fèi)率普遍低于90%，不少地方僅維持在70%-80%之間。值得關(guān)注的是，“選擇性參保”現(xiàn)象愈發(fā)普遍。相當(dāng)部分家庭傾向于為老人、兒童等高風(fēng)險(xiǎn)群體投保，而具有勞動(dòng)能力的青壯年群體主動(dòng)斷保率明顯上升。這種群體分化折射出農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)保制度的信心弱化與經(jīng)濟(jì)權(quán)衡的雙重考量：青壯年群體基于良好的健康狀況，更傾向于將有限收入投入生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或子女教育，而對(duì)醫(yī)保的“未來收益”持觀望態(tài)度。
3.征繳方式行政化問題凸顯，政府信任危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)累積。在基層征繳實(shí)踐中，部分地方政府因政策執(zhí)行偏差引發(fā)群眾不滿。受考核壓力驅(qū)動(dòng)，不少基層干部采取簡(jiǎn)單化、強(qiáng)制化手段推進(jìn)征繳工作，將醫(yī)保繳費(fèi)與基本公共服務(wù)享受資格掛鉤，甚至與招考招聘、民政救助、宅基地審批等事項(xiàng)捆綁。如新化縣圳上鎮(zhèn)政府為提升征繳排名，未經(jīng)合規(guī)審查即下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保征繳管理工作的通知》，要求“未繳醫(yī)保家庭暫停辦理低保申請(qǐng)”，變相實(shí)施強(qiáng)制繳費(fèi)政策，不僅違反國(guó)家醫(yī)保政策規(guī)定，更導(dǎo)致干群關(guān)系緊張，嚴(yán)重?fù)p害基層政府公信力。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，此類事件在全省范圍內(nèi)并非個(gè)例，不少地方將征繳任務(wù)與村干部績(jī)效掛鉤，導(dǎo)致部分村干部墊付資金“虛增參保率”，形成新的村級(jí)債務(wù)，已成為影響基層治理效能、削弱群眾信任的重要隱患。
二、農(nóng)村醫(yī)保征繳難題的深層結(jié)構(gòu)性矛盾
“征繳難”的表象背后，是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)深層矛盾的集中顯現(xiàn)。從醫(yī)療資源配置到政策設(shè)計(jì)，從經(jīng)濟(jì)壓力到心理認(rèn)知，多重因素相互交織，形成了制約征繳工作的結(jié)構(gòu)性瓶頸。
1.城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的“空間正義”失衡。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源長(zhǎng)期存在結(jié)構(gòu)性矛盾，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中于城市。截至2024年底，湖南省三甲醫(yī)院共89家，其中長(zhǎng)沙市獨(dú)占34家（占比38.2%），每萬人三甲醫(yī)院數(shù)量達(dá)0.52家，遠(yuǎn)超全省平均水平（0.136家/萬人），而湘西自治州僅有1家三甲醫(yī)院，張家界市、懷化市等市州三甲醫(yī)院數(shù)量均不足5家，部分縣如永順縣、桑植縣仍無三甲醫(yī)院覆蓋。
農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療設(shè)備、藥品儲(chǔ)備、專業(yè)人才（特別是全科和專科醫(yī)生）等方面存在顯著短板，導(dǎo)致農(nóng)民難以在家門口享受到便捷、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療資源層級(jí)分布上，優(yōu)質(zhì)資源過度“向上集中”導(dǎo)致農(nóng)村居民大病、重病及慢性病治療不得不向城市轉(zhuǎn)移。省內(nèi)跨市就醫(yī)報(bào)銷比例平均降低15%-20%，加上交通、住宿等額外成本，實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。此外，農(nóng)村居民受教育水平較低，在城市就醫(yī)過程中更易遭遇誘導(dǎo)消費(fèi)、過度診療等現(xiàn)象，進(jìn)一步加劇了醫(yī)保的“實(shí)際效用落差”。
2.制度設(shè)計(jì)與需求匹配的“激勵(lì)機(jī)制”失靈。近年來，居民醫(yī)保待遇水平雖有所提升，但其政策紅利更多集中體現(xiàn)在患有大病、重病的少數(shù)群體身上。對(duì)于廣大未患病或僅需門診治療的農(nóng)村參保對(duì)象而言，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的連年上漲并未同步轉(zhuǎn)化為可感知的保障效果提升，普遍產(chǎn)生“多繳未見多得惠”的心理。一方面，門診定額報(bào)銷制度取消后，普通門診費(fèi)用基本需自付，且起付標(biāo)準(zhǔn)（通常為100-300元）內(nèi)的費(fèi)用無法報(bào)銷，這實(shí)質(zhì)上增加了農(nóng)民小病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（如一次普通感冒發(fā)燒門診費(fèi)用約100-200元，基本需自付）。另一方面，當(dāng)前“當(dāng)年繳費(fèi)、當(dāng)年享受”的居民醫(yī)保模式，對(duì)連續(xù)參保多年卻未患病的繳費(fèi)對(duì)象缺乏正向激勵(lì)。其“投入”未能積累為未來的保障權(quán)益（如無個(gè)人賬戶積累），導(dǎo)致參保獲得感逐年降低，進(jìn)一步削弱了這部分群體的續(xù)保意愿。
3.繳費(fèi)機(jī)制與收入水平的“彈性適配”缺失。自湖南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“并軌”以來，2016-2025年居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從120元增長(zhǎng)至400元，年均增幅14.2%，而同期農(nóng)村居民人均可支配收入年均增幅僅8%，增速差達(dá)6.2個(gè)百分點(diǎn)。在農(nóng)民收入增幅相對(duì)收窄的同時(shí)，農(nóng)村生活成本（教育、養(yǎng)老、建房等）不斷上升。醫(yī)保繳費(fèi)的快速上漲，對(duì)農(nóng)村家庭形成了不小的支出負(fù)擔(dān)。更為復(fù)雜的是，農(nóng)村內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)差異導(dǎo)致繳費(fèi)能力分化顯著，部分高齡老人因不愿增加子女負(fù)擔(dān)而主動(dòng)選擇斷保。勞動(dòng)力外流家庭因缺乏穩(wěn)定的本地收入來源，對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)的經(jīng)濟(jì)敏感性更高，成為斷保的高發(fā)群體。2016年湖南農(nóng)村居民人均生活消費(fèi)支出為10630元，2024年為20068元，增長(zhǎng)了88.78%，進(jìn)一步擠壓了醫(yī)保繳費(fèi)的可支配空間。
三、農(nóng)村醫(yī)保征繳難題的系統(tǒng)性破解途徑
破解農(nóng)村醫(yī)保征繳難題，需跳出“就征繳論征繳”的局限，從醫(yī)療資源供給側(cè)改革、制度設(shè)計(jì)優(yōu)化、基層治理創(chuàng)新等維度系統(tǒng)施策，多方面協(xié)同發(fā)力。
1.重塑醫(yī)療資源布局，提升基層服務(wù)可及性。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布的不均衡是導(dǎo)致征繳難的深層根源，打破二元分割格局勢(shì)在必行。加大農(nóng)村醫(yī)療硬件投入，設(shè)立省級(jí)農(nóng)村醫(yī)療專項(xiàng)基金，重點(diǎn)支持中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備CT、彩超等設(shè)備，實(shí)現(xiàn)縣域急救車全覆蓋。進(jìn)一步完善和推廣“大學(xué)生鄉(xiāng)村醫(yī)生專項(xiàng)計(jì)劃”“全科醫(yī)生特崗計(jì)劃”，對(duì)在農(nóng)村服務(wù)滿5年的醫(yī)師給予特別購(gòu)房補(bǔ)貼，職稱評(píng)審單設(shè)通道，實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少配備2名全科醫(yī)生。構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)療資源共享機(jī)制，推行“城市醫(yī)院托管農(nóng)村衛(wèi)生院”模式，實(shí)行“人、財(cái)、物”統(tǒng)一管理；建立“遠(yuǎn)程醫(yī)療一張網(wǎng)”，通過建設(shè)全覆蓋的遠(yuǎn)程診斷中心，實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與省級(jí)三甲醫(yī)院實(shí)時(shí)對(duì)接，讓農(nóng)民不出縣即可享受專家診療服務(wù)。
2.強(qiáng)化縣域醫(yī)共體建設(shè)，構(gòu)建分級(jí)診療格局。縣域內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)共體是整合醫(yī)療資源、提升服務(wù)效能的關(guān)鍵載體。推進(jìn)緊密型醫(yī)共體全覆蓋，按照“六統(tǒng)一”標(biāo)準(zhǔn)（統(tǒng)一行政管理、人員管理、業(yè)務(wù)管理、藥械管理、財(cái)務(wù)管理、績(jī)效考核），實(shí)現(xiàn)縣、市、區(qū)緊密型醫(yī)共體全覆蓋。完善雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)機(jī)制，制定湖南省分級(jí)診療病種目錄，將常見病、多發(fā)病、慢性病穩(wěn)定期管理安排在鄉(xiāng)村兩級(jí)，疑難重癥及時(shí)上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院，康復(fù)期順暢下轉(zhuǎn)回基層。建設(shè)覆蓋醫(yī)共體的統(tǒng)一信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互聯(lián)互通互認(rèn)。
3.實(shí)行繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，適配農(nóng)民實(shí)際收入水平。根據(jù)農(nóng)民的實(shí)際收入水平和經(jīng)濟(jì)承受能力，建立繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與農(nóng)民收入增長(zhǎng)相匹配的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。省級(jí)層面牽頭，根據(jù)不同地區(qū)、不同群體農(nóng)民的實(shí)際收入與負(fù)擔(dān)情況，建立繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與農(nóng)村居民人均可支配收入增長(zhǎng)掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整公式，確保漲幅合理可控，避免“斷崖式”上漲。在現(xiàn)行困難居民醫(yī)保資助政策基礎(chǔ)上，進(jìn)一步增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)保對(duì)困難群體的資助力度，把醫(yī)保全額資助范圍向低保對(duì)象和防返貧對(duì)象擴(kuò)展，把醫(yī)保半額資助范圍向低收入對(duì)象、臨時(shí)救助對(duì)象和其他困難對(duì)象擴(kuò)展，并鼓勵(lì)有條件的地區(qū)把醫(yī)保半額資助提升至高于50%的定額資助水平。對(duì)邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶等，探索建立臨時(shí)性繳費(fèi)補(bǔ)助機(jī)制。
4.優(yōu)化醫(yī)保待遇結(jié)構(gòu)，提升參保綜合獲得感。針對(duì)農(nóng)村居民需求痛點(diǎn)，精準(zhǔn)調(diào)整保障內(nèi)容，增強(qiáng)政策吸引力。其一，優(yōu)化門診報(bào)銷機(jī)制。提待遇，提高現(xiàn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及支付限額，重點(diǎn)將高血壓、糖尿病等慢性病和居民常見病的門診用藥納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷范圍，并提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)“就近能保、小病能報(bào)”。其二，創(chuàng)新參保激勵(lì)體系。連續(xù)參保優(yōu)待，對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)給予階梯式減免，或患病時(shí)提高報(bào)銷比例；探索分檔參保，在基金安全前提下，設(shè)“基礎(chǔ)檔”和“升級(jí)檔”，“升級(jí)檔”對(duì)應(yīng)更高報(bào)銷比例或更廣保障（如特藥），體現(xiàn)“多繳多得”，滿足差異需求。其三，完善醫(yī)保服務(wù)生態(tài)。推行“一站式”結(jié)算，在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院（尤其縣域內(nèi)）實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、救助“一單制”即時(shí)結(jié)算，解決墊資跑腿難題；強(qiáng)化基金監(jiān)管與宣傳，運(yùn)用智能手段嚴(yán)打騙保，定期公開基金收支及本地化受益案例，用通俗語言和身邊事增強(qiáng)政策透明度和信任感。
（課題組成員：湖南師范大學(xué)中國(guó)鄉(xiāng)村振興研究院陳文勝、胡揚(yáng)名、程中培、張寧）
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