——基于桂南B鎮(zhèn)的個(gè)案調(diào)研
【摘要】新農(nóng)合制度實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)“從無到有”的根本性轉(zhuǎn)變，在減輕農(nóng)民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)、降低因病致貧和因病返貧等方面起到了舉足輕重的作用。雖然國家不斷加大對新農(nóng)合的投入力度和逐年增加基金支出比例，但參保農(nóng)民的受益程度和獲得感卻逐年遞減，呈現(xiàn)出“投入—收益負(fù)相關(guān)”現(xiàn)象。基于桂南B鎮(zhèn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)：新農(nóng)合在征繳過程中出現(xiàn)府際間縱向博弈、部門間橫向博弈與政府與民眾間混合博弈的特征，征繳難度逐年加大。在精準(zhǔn)扶貧的考核壓力之下，各利益相關(guān)主體呈現(xiàn)出由博弈走向共謀的趨勢：基層政府以默許異地參保與就近醫(yī)療提升繳費(fèi)率，基層干部以通過聯(lián)鎮(zhèn)包村與服務(wù)下沉將政策宣傳到位，職能部門以財(cái)政兜底與幫扶資助的方式緩解貧困戶壓力，進(jìn)而化解因政策執(zhí)行內(nèi)卷化、選擇性回應(yīng)和政府動(dòng)員失靈而造成的征繳困境。
【關(guān)鍵詞】精準(zhǔn)扶貧；新農(nóng)合；博弈；共謀
一、問題的提出
“新農(nóng)合”是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的簡稱，是由政府主導(dǎo)、個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和地方資助的方式進(jìn)行籌資，以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2002年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出建立新農(nóng)合制度。2003年衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部發(fā)布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》進(jìn)一步細(xì)化了新農(nóng)合的實(shí)踐路徑。2006年衛(wèi)生部等7個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》中提出：“通過調(diào)整相關(guān)政策，加大力度，加快進(jìn)度，積極推進(jìn)新農(nóng)合的試點(diǎn)工作”，各省也結(jié)合本地實(shí)際自上而下地推進(jìn)試點(diǎn)工作。總體而言，新農(nóng)合制度不僅實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)“從無到有”的根本性轉(zhuǎn)變，也在減輕農(nóng)民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)、降低因病致貧和因病返貧等方面起到了至關(guān)重要的作用。自政策推行至今，得到了農(nóng)民的高度認(rèn)可和廣泛擁護(hù)，參保率由2004年的75.2%上升至2015年的98.8%，參保農(nóng)民在大病診治、門診治療和住院報(bào)銷等方面得到了切實(shí)的保障。
然而，在新農(nóng)合參保率與受益人次逐年增長的同時(shí)，也要看到這樣一個(gè)新的變化，那就是雖然國家不斷加大對新農(nóng)合支持力度，但參保農(nóng)民的受益程度和獲得感卻逐年遞減，呈現(xiàn)出“投入—收益負(fù)相關(guān)”現(xiàn)象。一方面，逐年遞增的參保費(fèi)（由2003年的10元提升至2017年的150元）加重了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，使得人口較多的貧困戶難以承受。另一方面，參保費(fèi)的非累積性（本年度內(nèi)不使用，年末清零）、報(bào)銷比例低、報(bào)銷范圍小和報(bào)銷程序復(fù)雜等問題突出，使得一部分參保農(nóng)民開始動(dòng)搖。正因如此，新農(nóng)合的征繳難度也在逐年遞增。但在績效考核的壓力之下，基層政府往往采取非常規(guī)手段進(jìn)行催繳，不僅收效甚微，而且加劇干群矛盾，刺激農(nóng)民的拒繳情緒，使得新農(nóng)合的征繳難度超出以往。如何提升農(nóng)民的參保率和滿意度，學(xué)術(shù)界主要從這三個(gè)層面進(jìn)行討論：
一是在宏觀的制度層面，強(qiáng)調(diào)以漸進(jìn)式的政策調(diào)整增強(qiáng)新農(nóng)合的可及性。國家實(shí)施新農(nóng)合制度，旨在通過增加醫(yī)療的可及性，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來改善農(nóng)民的健康狀況，以此緩解農(nóng)戶因病致貧等問題。雖然城鎮(zhèn)化的快速推進(jìn)逐步縮小了城鄉(xiāng)之間的差異，但按城鄉(xiāng)戶籍分割設(shè)置的新農(nóng)合制度的弊端日益顯現(xiàn)，加之新農(nóng)合制度本身特有的一些缺陷，使得新農(nóng)合的實(shí)施效果并未達(dá)到預(yù)期。一方面，新農(nóng)合制度在統(tǒng)籌層次、參保原則和管理部門等方面與其他醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在諸多不同，以致全國各地的制度規(guī)定呈現(xiàn)差異性，出現(xiàn)了嚴(yán)重的“碎片化”現(xiàn)象。另一方面，雖然國家不斷提高新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，但卻忽視了各地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療供給能力的差異性，尤其對中西部采取“一刀切”的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上增加了地方財(cái)政壓力，以致出現(xiàn)下級(jí)財(cái)政支持脫節(jié)等現(xiàn)象。因此，在政府財(cái)力有限、新農(nóng)合保障水平需求增長和大病保障目標(biāo)尚未實(shí)現(xiàn)的情況下，應(yīng)漸進(jìn)式調(diào)整新農(nóng)合制度的價(jià)值取向，使其回歸“以大病統(tǒng)籌為主”的目標(biāo)，切實(shí)減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)而化解農(nóng)民因病返貧的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
二是在中觀的政策執(zhí)行層面，通過強(qiáng)制性的制度安排增強(qiáng)政府的主體責(zé)任。新農(nóng)合是農(nóng)村衛(wèi)生政策的重大改革，政府承擔(dān)了設(shè)計(jì)、宣傳、組織、運(yùn)作、籌資和管理等方面的主導(dǎo)責(zé)任。雖然政府不斷改革醫(yī)保制度，從制度上保障參保新農(nóng)合的機(jī)會(huì)公平，但弱勢群體（貧困戶）對醫(yī)療保障公平性的滿意度較低。一方面，盡管政府不斷擴(kuò)大新農(nóng)合的覆蓋范圍，但由于報(bào)銷比例普遍偏低，農(nóng)民仍需承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用，而這部分費(fèi)用卻超出了大多數(shù)農(nóng)民的負(fù)擔(dān)能力。另一方面，由于醫(yī)療衛(wèi)生部門宣傳不到位，使得眾多農(nóng)民對醫(yī)療范圍、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷額度尚未了解，在患重大疾病時(shí)，誤認(rèn)為新農(nóng)合可能無法報(bào)銷而局限于本縣就醫(yī)，并不敢到省市更高級(jí)別的醫(yī)院就診。因此，政府應(yīng)提高統(tǒng)籌層次、擴(kuò)大保障內(nèi)容、提高保障水平和完善醫(yī)療服務(wù)購買機(jī)制等措施，切實(shí)落實(shí)新農(nóng)合的主體責(zé)任，使新農(nóng)合向城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度靠攏，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)國家“全民醫(yī)保”的戰(zhàn)略目標(biāo)。
三是在微觀的農(nóng)民個(gè)體層面，寄希望于自愿性的福利選擇提升新農(nóng)合的滿意度。新農(nóng)合政策能否得到可持續(xù)發(fā)展，很大程度上取決于是否切實(shí)減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。畢竟農(nóng)民是新農(nóng)合的參與主體，他們的參與意愿與滿意度將會(huì)直接影響到政策的普適性推廣。而現(xiàn)行的新農(nóng)合采取部分負(fù)擔(dān)的制度安排，難以有效地抑制農(nóng)民越級(jí)就醫(yī)行為，甚至對農(nóng)民的住院治療行為產(chǎn)生了降級(jí)就醫(yī)的可能，以致陷入“窮人補(bǔ)貼富人”的困境。農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度只局限于對醫(yī)療供給“量”上的滿意，而非“質(zhì)”上的滿意。由于鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足、籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低、報(bào)銷范圍過窄和保障水平不高，嚴(yán)重阻礙新農(nóng)合制度的進(jìn)一步發(fā)展。因此，國家應(yīng)加大新農(nóng)合補(bǔ)貼力度，建立農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)補(bǔ)償機(jī)制，從制度上提升農(nóng)民的參保信心和滿意度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。
總體來看，既有研究普遍關(guān)注新農(nóng)合在制度變遷過程中遇到何種困境、各級(jí)政府如何統(tǒng)籌醫(yī)療資源提升新農(nóng)合的覆蓋率以及對參保農(nóng)民的滿意度進(jìn)行測量。但大多數(shù)研究局限于就文本論政策，或者就調(diào)研滿意度來研究滿意度，而忽略新農(nóng)合征繳的行動(dòng)者（基層政府、村干部）以及對象（貧困戶）所遇到的困境。尤其在當(dāng)前國家推動(dòng)精準(zhǔn)扶貧的背景下，各行動(dòng)主體在新農(nóng)合征繳過程中面臨何種困境，尚未有過多的涉及。有鑒于此，筆者于2017年1月至2月對桂南B鎮(zhèn)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，通過與基層干部和村民進(jìn)行訪談，就一些問題進(jìn)行詳細(xì)了解。試圖以博弈和合謀兩個(gè)維度嘗試性解釋基層政府、基層干部和村民在新農(nóng)合征繳過程中的行動(dòng)策略，為后續(xù)研究提供參考。
二、個(gè)案描述與分析框架
（一）個(gè)案描述：B鎮(zhèn)總體情況
B鎮(zhèn)位于廣西Q市P縣西南部，下轄12個(gè)村委，1個(gè)社區(qū)，其中L村、N村、W村和H村為貧困村。在精準(zhǔn)扶貧領(lǐng)域，該鎮(zhèn)實(shí)施精準(zhǔn)管理，把脫貧任務(wù)落實(shí)到單位和個(gè)人，并強(qiáng)化考核監(jiān)督機(jī)制，確保各責(zé)任主體履職到位。同時(shí)，該鎮(zhèn)實(shí)施特色產(chǎn)業(yè)扶貧戰(zhàn)略，重點(diǎn)打造L村1050畝番石榴基地、200畝柑桔基地、養(yǎng)雞專業(yè)基地，N村500畝“雙高”蔗糖基地和300畝蔬菜基地，W村100畝黃皮基地和H村100畝優(yōu)質(zhì)稻基地等重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)。2016年已實(shí)現(xiàn)L村和W村整村脫貧，2017年計(jì)劃將N村和H村脫貧。
從城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率來看，2017年P(guān)縣政府下達(dá)給B鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的任務(wù)數(shù)為36000人，該鎮(zhèn)超額完成任務(wù)，參保人數(shù)為36157人，完成率達(dá)到100.44%，全縣排名第七。其中城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為1125人，新農(nóng)合參保人數(shù)35032人。從各村莊的實(shí)際參保情況來看，應(yīng)參保人數(shù)為40005人，實(shí)際參保人數(shù)為31353人，參保率為78.37%，具體見表1。
（二）分析框架：兩個(gè)維度的嘗試性解釋
1.博弈是追求利益最大化的過程
博弈論是研究存在沖突與合作的群體在互動(dòng)中理性決策的基本工具，主要分為合作與非合作博弈，合作博弈討論的是各博弈主體在何種約束條件下進(jìn)行結(jié)盟，而非合作博弈探討的是各博弈主體如何為各自利益最大化而開展討價(jià)還價(jià)。在紛繁復(fù)雜的農(nóng)村社會(huì)，各主體間（農(nóng)民與政府、農(nóng)民與企業(yè)、農(nóng)民之間）的利益訴求呈現(xiàn)多元化，由此形成的利益博弈充斥著基層社會(huì)。基層政府若處置不當(dāng)，將會(huì)引發(fā)群體性事件，危害到基層政權(quán)的鞏固。因此，通過何種策略性手段化解多元主體博弈所產(chǎn)生的非均衡性困境，成為基層政府的行動(dòng)取向，也是新農(nóng)合征繳工作得以延續(xù)的關(guān)鍵所在。普遍看來，秉承社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的新農(nóng)合制度，理應(yīng)以集體出資為主、個(gè)人繳納為輔來進(jìn)行籌資，但隨著農(nóng)村稅費(fèi)改革后，我國農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸衰敗，加上基層組織的法律制度供給的不足，使得強(qiáng)制性的集體籌資方式難以實(shí)現(xiàn)，這就給予了農(nóng)民與政府進(jìn)行博弈（討價(jià)還價(jià)）的空間。
在新農(nóng)合制度的不完全信息狀態(tài)下，農(nóng)民主要關(guān)注的是參保與不參保之間的收益，以及逐年增長而非累積性的參保費(fèi)是否超出心理預(yù)期，因而他們長期處于是否參保的博弈中。在精準(zhǔn)扶貧的考核壓力之下，貧困戶100%參保率的硬性指標(biāo)驅(qū)動(dòng)著基層政府為之忙碌，而貧困戶因家庭變故難以負(fù)擔(dān)高額的參保費(fèi)，使得基層政府陷入代繳與不代繳的博弈中。因此，在新農(nóng)合征繳期間，博弈的主體由基層政府和農(nóng)民組成，至于博弈結(jié)果如何，很大程度取決于上級(jí)政府對基層政府的精準(zhǔn)扶貧考核壓力程度。較之以往，新農(nóng)合的參保率只是作為軟指標(biāo)，但在精準(zhǔn)扶貧的制度嵌入下，這種軟指標(biāo)轉(zhuǎn)為硬指標(biāo)，迫使基層政府被動(dòng)參與博弈。
2.共謀是實(shí)現(xiàn)利益最大化的基礎(chǔ)
共謀是指基層政府與它的直接上級(jí)政府相互配合，采取各種策略應(yīng)對來自更上級(jí)政府的政策法令和檢查監(jiān)督。新農(nóng)合是一種準(zhǔn)公共物品，即未參保的農(nóng)民在生病后所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是得不到補(bǔ)償?shù)摹閷?shí)現(xiàn)公共利益的最大化，作為準(zhǔn)公共物品的新農(nóng)合不能直接由私人按照市場競爭的機(jī)制進(jìn)行供給，通常只能依靠各級(jí)政府通過財(cái)政支持或直接參與進(jìn)行合理配置。如果由私人按照自由選擇的方式供給醫(yī)療服務(wù)，那將會(huì)造成農(nóng)民因受到家庭收入的制約，而無法享受到新農(nóng)合制度的福利，畢竟只有高收入的農(nóng)民才能享受到其想要的醫(yī)療服務(wù)。
在現(xiàn)行新農(nóng)合制度的運(yùn)行中，參保自愿性的制度性要求，使得“全民醫(yī)保”的利益最大化目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。要想使更多的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障，就必須強(qiáng)調(diào)政府的財(cái)政供給力度和其他渠道的支持。然而，新農(nóng)合參保的自愿性與基層政府績效考核的強(qiáng)制性之間的沖突，阻礙了新農(nóng)合制度的可持續(xù)性發(fā)展，使農(nóng)民與政府陷入反復(fù)的博弈之中。因此，基層政府唯有采取與各主體合作共謀的方式才能化解，這就使得共謀現(xiàn)象伴隨著新農(nóng)合征繳工作的始終，如圖1所示。
總體來看，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較為薄弱的B鎮(zhèn)難以在新農(nóng)合的補(bǔ)助上給予支持，因而在新農(nóng)合征繳過程中呈現(xiàn)多元主體利益博弈，即上下級(jí)政府間、同級(jí)政府間、政府與民眾之間，由此所衍生的博弈困境在一定程度上阻礙了新農(nóng)合征繳的進(jìn)度。但處于精準(zhǔn)扶貧的考核壓力之下，基層政府不得不采取策略性措施與各利益相關(guān)主體進(jìn)行共謀，以此來化解因博弈所帶來的隱性和顯性困境。正如歐陽靜所言：“在資源匱乏和高指標(biāo)、多任務(wù)的雙重壓力下，策略主義的運(yùn)作邏輯應(yīng)運(yùn)而生”。因而B鎮(zhèn)新農(nóng)合征繳困境的化解策略顯現(xiàn)出從博弈走向共謀的趨勢。
三、精準(zhǔn)扶貧背景下新農(nóng)合的征繳困境：多重博弈
新農(nóng)合制度是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的著重點(diǎn)，也是國家社會(huì)保障制度的重要組成部分。作為一種準(zhǔn)公共物品，政府不僅承擔(dān)著其可持續(xù)發(fā)展的主導(dǎo)責(zé)任，也承擔(dān)收支統(tǒng)籌的主要角色。動(dòng)態(tài)來看，新農(nóng)合征繳是基層政府的一項(xiàng)常規(guī)性工作，主要發(fā)生于每年年初至2月底。在此過程中的博弈行為主要集中于府際之間、政府部門之間以及政府與民眾之間。府際之間的博弈是在壓力型體制下而產(chǎn)生的競爭行為，政府部門之間的博弈是在績效考核壓力下而形成的一種被動(dòng)選擇，而政府與民眾之間的博弈是在新農(nóng)合信息不完全狀態(tài)下的一種理性選擇。隨著精準(zhǔn)扶貧工作的深入推進(jìn)，這種博弈現(xiàn)象所衍生的問題越來越突出。
（一）壓力型體制下的縱向博弈
1.高度動(dòng)員下的政策執(zhí)行地方化
壓力型體制指的是一級(jí)政治組織（縣、鄉(xiāng)）為了實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)趕超，完成上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)指標(biāo)而采取的數(shù)量化任務(wù)分解的管理方式和物質(zhì)化的評(píng)價(jià)體系。在精準(zhǔn)扶貧考核壓力的層層傳導(dǎo)下，基層政府所面臨的工作強(qiáng)度（不僅要完成既定的政績指標(biāo)，還要重視額外的扶貧任務(wù)）超出以往，加之府際間的競爭更是加劇了新農(nóng)合征繳工作的壓力。2016年11月，廣西政府辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步明確精準(zhǔn)脫貧摘帽標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)定程序有關(guān)問題的通知》對貧困戶脫貧摘帽執(zhí)行“八有一超”（1）標(biāo)準(zhǔn)，要求貧困戶的新農(nóng)合參保率達(dá)到100%。作為其中的“一有”，有基本醫(yī)療保障是貧困戶脫貧的硬性條件之一，而繳納新農(nóng)合恰好是衡量貧困戶有基本醫(yī)療保障的唯一標(biāo)準(zhǔn)，這就使得基層政府對新農(nóng)合的參保率趨之若鶩。在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，B鎮(zhèn)政府在新農(nóng)合征繳期間，如鎮(zhèn)長所說的：“除辦公室預(yù)留值班人員外，全鎮(zhèn)干部幾乎‘傾巢出動(dòng)’”。上至黨政“一把手”，下至普通辦事員下村征收成為常態(tài)，他們甚至犧牲周末休息時(shí)間、“5+2、白加黑”到各村（社區(qū)）進(jìn)行催繳。這種高度組織化的動(dòng)員群眾繳費(fèi)方式雖然在短時(shí)間內(nèi)成效顯著，卻衍生出政策執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)。
一方面，上級(jí)政府忽視基層情況而采取“一刀切”的方式下達(dá)新農(nóng)合的高參保率，使得基層政府陷入兩難境地，即貧困戶無法負(fù)擔(dān)高額的參保費(fèi)，薄弱的基層財(cái)政難以填補(bǔ)高額的保費(fèi)缺口，若完不成指標(biāo)，將會(huì)影響到在縣里的排名，進(jìn)而影響“一把手”的政治前途。這就使得基層政府不得不采取非常規(guī)手段（先更改數(shù)據(jù)上報(bào)，然后通過繼續(xù)催繳或財(cái)政填補(bǔ)）進(jìn)行處置，從表1不難看出，2017年B鎮(zhèn)新農(nóng)合實(shí)際參保人數(shù)31353人，但上報(bào)人數(shù)卻達(dá)到35032人（B鎮(zhèn)政府采取策略性修改數(shù)據(jù)）。另一方面，新農(nóng)合參保率是衡量基層政府工作績效的一項(xiàng)重要指標(biāo)，達(dá)標(biāo)率的排名能夠刺激各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府盡其所能，將原本屬于分內(nèi)的職責(zé)分解至體制外村干部，致使新農(nóng)合征繳工作陷入主體缺位等困境。一些村干部為完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的任務(wù)，采取壓迫式催繳，嚴(yán)重違背了新農(nóng)合參保的自愿性，致使干群關(guān)系惡化，為后續(xù)的征繳工作造成更大的阻力。
可見，在精準(zhǔn)扶貧的考核壓力之下，上級(jí)政府一味地以高要求制定新農(nóng)合考核指標(biāo)，雖然能夠迫使基層政府以高度組織化的形式動(dòng)員農(nóng)民參保，使其在有限資源和時(shí)間內(nèi)超額完成新農(nóng)合的征繳任務(wù)，進(jìn)而完成更上一級(jí)政府的任務(wù)。但在此過程中卻衍生出政策執(zhí)行地方化的風(fēng)險(xiǎn)，致使新農(nóng)合征繳難度加大。
2.路徑依賴下的政策執(zhí)行內(nèi)卷化
內(nèi)卷化指的是“沒有發(fā)展的增長”，即社會(huì)在某一發(fā)展階段達(dá)到一種確定的形式后，無法轉(zhuǎn)化到另一種高級(jí)模式的現(xiàn)象。新農(nóng)合制度作為一項(xiàng)“惠農(nóng)”政策，在制度運(yùn)行過程中，以各級(jí)政府依賴科層體系自上而下進(jìn)行推動(dòng)，但由此形成的路徑依賴很可能導(dǎo)致新農(nóng)合征繳工作陷入“內(nèi)卷化”困境。因?yàn)榭茖又扑纬傻臋?quán)威鏈雖然可以對專業(yè)化分工進(jìn)行協(xié)調(diào)和管理，但科層制要求各項(xiàng)工作和計(jì)劃分工不明確的話，組織便可能會(huì)產(chǎn)生權(quán)威重疊進(jìn)而導(dǎo)致人員或單位之間的沖突。
基層政府利用可支配的權(quán)力和權(quán)威優(yōu)勢，通過制度規(guī)則給予體制內(nèi)科層人員考核壓力，迫使他們?yōu)閷?shí)現(xiàn)既定目標(biāo)而服務(wù)。新農(nóng)合的參保率正是基層政府通過科層制體系內(nèi)部自上而下將考核壓力層層傳遞至每一位基層干部。與此同時(shí)，基層政府仍延續(xù)傳統(tǒng)的方式進(jìn)行新農(nóng)合征繳，即在特定時(shí)間內(nèi)，指定征繳工作人員，按照責(zé)任包干原則下達(dá)任務(wù)，正如B鎮(zhèn)H村支書所言：“新農(nóng)合的征繳工作自始至終沒什么變化，每年都是鎮(zhèn)政府召集各村的村支書和村主任開會(huì)，下達(dá)征繳任務(wù)，然后派出鎮(zhèn)干部督查和統(tǒng)計(jì)，至于最后完成多少也很少做硬性要求。但今年不同了，因?yàn)槲覀兇遄鳛槭欣镆竺撠毜呢毨Т澹獙?shí)現(xiàn)新農(nóng)合參保100%的目標(biāo)，我們村干部的壓力非常大，不得不每天跟著貧困戶周旋。”可見，基層政府推進(jìn)新農(nóng)合征繳工作顯現(xiàn)出很強(qiáng)的路徑依賴，致使一些基層干部的抵觸情緒高漲，嚴(yán)重影響征繳工作的進(jìn)度。
（二）府際競爭狀態(tài)下的橫向博弈
1.晉升錦標(biāo)賽下的選擇性回應(yīng)
在晉升錦標(biāo)賽體制內(nèi)部，基層政府無論怎么被“多線動(dòng)員”，最終都是為了回應(yīng)層級(jí)性的考核指標(biāo)，基層干部的行動(dòng)邏輯亦是如此。在晉升錦標(biāo)賽下，府際間的競爭從經(jīng)濟(jì)指標(biāo)延伸至新農(nóng)合的參保率，這就使得各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府“一把手”在精準(zhǔn)扶貧的考核下，通過制度化手段頻繁派出干部下鄉(xiāng)進(jìn)行新農(nóng)合催繳，以達(dá)到上級(jí)所要求的高指標(biāo)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)在晉升錦標(biāo)賽中勝出的目標(biāo)。因而B鎮(zhèn)基層干部在新農(nóng)合征繳期間表現(xiàn)得非常積極，他們更多地是出于政治利益最大化的理性選擇。新農(nóng)合的征繳任務(wù)經(jīng)由地方政府層層分解加碼，最終落實(shí)到體制內(nèi)和體制外的基層干部身上，雖然體制內(nèi)干部（駐村“第一書記”）與體制外干部（村支兩委）的職責(zé)相同，但他們的晉升空間存在明顯區(qū)別。
具體而言，在村民自治的背景下，村支兩委干部的“作業(yè)”做得再好、再突出，通常只能原地踏步（晉升的“天花板效應(yīng)”難以破解），而駐村“第一書記”則有一定晉升空間，如做得好（短期的政績突出，如新農(nóng)合參保率超額完成任務(wù)，獲得上級(jí)的關(guān)注和認(rèn)可），晉升只是時(shí)間問題。科層制的運(yùn)行機(jī)制決定了干部晉升的軌道，對于大多數(shù)普通干部而言，農(nóng)村社會(huì)的復(fù)雜性所帶來的不確定風(fēng)險(xiǎn)（“兩委”不配合、村民刁難和“混混”脅迫等）將會(huì)增加新農(nóng)合的征繳難度，但他們希望能夠通過動(dòng)員或幫扶的方式盡快提升參保率。因而在新農(nóng)合征繳過程中，基層干部出現(xiàn)選擇性回應(yīng)，如對于積極繳納新農(nóng)合的農(nóng)戶，他們通常會(huì)積極回應(yīng)（照顧性的關(guān)照）農(nóng)戶的各種訴求；而對于不按時(shí)繳費(fèi)或拒絕參保的貧困戶，則表現(xiàn)出消極應(yīng)對，在多次催繳無果后，只能選擇性放棄。
但在精準(zhǔn)扶貧的考核壓力之下，如何保證貧困戶及時(shí)參保成為基層干部面臨的一大難題。在訪談中了解到，B鎮(zhèn)基層干部則通常采取暗示“如果你們不交新農(nóng)合，那么你們的貧困戶認(rèn)定和其他優(yōu)惠政策我就不能保證了”等意思言語將壓力轉(zhuǎn)移至貧困戶。正如某貧困戶所言：“家里很困難，但我們借錢也要把新農(nóng)合交了，不然會(huì)影響我的低保收入以及扶貧的優(yōu)惠政策，如果不交，那就得不償失，不劃算。”相對于發(fā)達(dá)地區(qū)，貧困地區(qū)的新農(nóng)合征繳壓力較大，但基層干部處在晉升錦標(biāo)賽的大環(huán)境下，選擇性地利用潛規(guī)則進(jìn)行催繳，雖然在短期內(nèi)收效顯著，但在無形中加大了征繳難度。因?yàn)橐坏┴毨裘撠毢螅麄儗⒉辉俑视谑芑鶎痈刹康臐撘?guī)則（脅迫），進(jìn)而以拒絕參保為由向基層政府提出更多的利益訴求。由此形成的民意裹挾與基層政府進(jìn)行反復(fù)博弈，最終由局部征繳困境影響到全縣乃至全市的參保率。
2.動(dòng)態(tài)考核下的運(yùn)動(dòng)式征繳
在當(dāng)前的政治體制之下，各級(jí)政府不僅在經(jīng)濟(jì)上存在競爭，而且在為晉升而展開博弈，競爭的動(dòng)力與壓力源自于上級(jí)政府，這就促使同級(jí)基層政府間的競爭演變?yōu)槿绾瓮瓿缮霞?jí)任務(wù)的績效競賽。P縣政府要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每日按時(shí)上報(bào)新農(nóng)合參保率，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)排名和通報(bào)，這就使得各鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間為參保率排名的競爭陷入白熱化。尤其在精準(zhǔn)扶貧的考核壓力之下，為避免排名墊底而被縣里“點(diǎn)名批評(píng)”，B鎮(zhèn)政府不得不抽調(diào)骨干力量組成征繳小組，采取運(yùn)動(dòng)式征繳的方式對貧困村的繳費(fèi)情況進(jìn)行全程跟蹤。
在此過程中，B鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)干部手中的權(quán)力起到了至關(guān)重要的推動(dòng)作用，他們通過在體制內(nèi)選派代理人（第一書記）駐村動(dòng)員群眾參保來推動(dòng)新農(nóng)合征繳工作，或是將考核指標(biāo)轉(zhuǎn)嫁于體制外代理人（村干部），通過利用村干部的基層資源（群眾基礎(chǔ)）完成任務(wù)。這種運(yùn)動(dòng)式征繳模式雖然有效地鏈接了部門和基層政府的雙重積極性，也增強(qiáng)了基層政府與民眾的互動(dòng)，但體制內(nèi)干部忽視村干部能否積極配合而一味地將考核指標(biāo)下移，這就導(dǎo)致體制外干部與體制內(nèi)干部產(chǎn)生博弈成為可能，而運(yùn)動(dòng)式治理模式的局限性更是難以化解雙方博弈所產(chǎn)生的困境。再者，新農(nóng)合征繳是一項(xiàng)常規(guī)性工作，由于基層干部存在認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備上的不足，他們往往會(huì)低估運(yùn)動(dòng)式治理的強(qiáng)度和時(shí)限，故而在面臨新農(nóng)合的考核時(shí)，他們會(huì)通過策略性手段進(jìn)行應(yīng)付，即“上有政策，下有對策”。
（三）不完全信息狀態(tài)下的混合博弈
1.宣傳不足致使政府動(dòng)員失靈
隨著精準(zhǔn)扶貧的深入推進(jìn)，以及對貧困戶實(shí)行“八有一超”后，新農(nóng)合的參保率作為基層政府脫貧摘帽的績效考核之一。出于應(yīng)付上級(jí)績效考核的考慮，基層政府在新農(nóng)合的宣傳上并沒有真正做到規(guī)范化和透明化。他們往往采取選擇性宣傳，即大力宣傳新農(nóng)合制度的優(yōu)越性，以及能夠給老百姓帶來多少福利，但卻沒有對該制度實(shí)施的前提條件以及不可避免的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行真實(shí)解釋，以致農(nóng)民對新農(nóng)合的認(rèn)知度極其低下。但在精準(zhǔn)扶貧的考核壓力之下，基層干部對新農(nóng)合的宣傳不敢怠慢，如若完不成任務(wù)將會(huì)影響到單位的年終績效考核，工資和績效獎(jiǎng)也會(huì)受到牽連。因而出現(xiàn)了強(qiáng)制性要求村民參保，否則將以“不參加新農(nóng)合為由，不給村民辦理低保證、貧困證等證明”的怪現(xiàn)象，嚴(yán)重違背了新農(nóng)合參保自愿性的初衷。
在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，B鎮(zhèn)一些村干部為了在既定時(shí)間內(nèi)達(dá)到參保率，采取強(qiáng)制性收取參保費(fèi)，甚至在強(qiáng)制性收取不到費(fèi)用的情況下，直接從貧困戶的低保費(fèi)中扣除參保費(fèi)，無形中加劇貧困戶的負(fù)擔(dān)，以致出現(xiàn)干群關(guān)系緊張的局面。在農(nóng)民看來，新農(nóng)合等同于社會(huì)上的其他保險(xiǎn)的功能，他們都會(huì)權(quán)衡投資與收益之間的比率，是否參保很大程度取決于補(bǔ)償額度的高低。再者，大多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為：“自己身體健康，很少患病，沒必要每年都花冤枉錢參保新農(nóng)合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府是在變花樣騙我們的錢。”出現(xiàn)這樣的情況，根源在于基層政府未能對新農(nóng)合制度進(jìn)行詳細(xì)的宣傳和說明，加上執(zhí)行行為的不規(guī)范，使得每年的新農(nóng)合參保動(dòng)員工作難以為繼。
2.信息不對稱致使民眾逆向選擇
逆向選擇指的是在保險(xiǎn)領(lǐng)域，由于信息不對稱所造成市場資源配置扭曲的現(xiàn)象。由于新農(nóng)合實(shí)行自愿參保，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保農(nóng)民的身體健康狀況、是否對疾病采取預(yù)防措施等信息的了解不充分，以致產(chǎn)生逆選擇的現(xiàn)象，即身體狀況較好的人群傾向于不參加保險(xiǎn)，而年老體弱者則愿意參保。這種自愿參保的原則雖然維護(hù)了農(nóng)民的自主選擇權(quán)，但卻極易導(dǎo)致新農(nóng)合資金入不敷出的狀況。加上參保農(nóng)民對新農(nóng)合的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、藥品報(bào)銷范圍和補(bǔ)償事件等信息，更是掌握不完全，由此導(dǎo)致參保農(nóng)民對新農(nóng)合及其合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，以致出現(xiàn)中斷參保或退保等逆向選擇現(xiàn)象。簡言之，農(nóng)民是否積極參保取決于新農(nóng)合能否給他們帶來的收益，以及在利益受損時(shí)能否得到及時(shí)補(bǔ)償。但在新農(nóng)合征繳過程中，農(nóng)民與基層政府處于一種平等的博弈關(guān)系，尤其在精準(zhǔn)扶貧的考核壓力之下，基層政府通常利用信息的不對稱，只宣傳政策的優(yōu)勢方面，而規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和不足之處，或是采取獎(jiǎng)勵(lì)性措施動(dòng)員農(nóng)民繳費(fèi)，旨在防止農(nóng)民的逆向選擇行為。
然而，農(nóng)民是否參保新農(nóng)合，卻決定著基層政府在征繳過程中是遵守規(guī)定還是違規(guī)操作。上級(jí)政府作為基層政府的監(jiān)督方，在農(nóng)民與基層政府的博弈中起到了至關(guān)重要的保障作用，其保障的力度在很大程度上也決定了農(nóng)民參保的積極性，簡言之，如果農(nóng)民積極參保，基層政府就能按時(shí)完成上級(jí)政府的指標(biāo)，可以減少采取非常規(guī)手段征繳而帶來的不確定風(fēng)險(xiǎn)（遭到上級(jí)的督查和問責(zé)），反之亦然。在信息不對稱的情況下，農(nóng)民關(guān)注的重點(diǎn)在于參保收益的最大化，而基層政府側(cè)重于精準(zhǔn)扶貧所要求的100%參保率，進(jìn)而忽視了政策是否調(diào)整，或是政策解讀不到位導(dǎo)致農(nóng)民對新農(nóng)合制度不信任，進(jìn)而影響農(nóng)民參保的積極性。
總體來看，在壓力型體制下，基層政府通過將新農(nóng)合參保率納入到精準(zhǔn)扶貧的考核指標(biāo)體系中，使得府際之間、部門之間、政府與民眾之間的博弈難以避免。然而，在新農(nóng)合的征繳過程中，各利益相關(guān)主體之間的博弈卻衍生出一系列問題：一方面，對于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，他們往往出于“創(chuàng)收”的需要，與參保農(nóng)民進(jìn)行協(xié)商（博弈）——如不按照醫(yī)院規(guī)定的程序治療，將來的醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)增加，迫使農(nóng)民作出妥協(xié)，使得一些“可能”的疾病花更多的費(fèi)用甚至住院治療，不僅造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且惡化了醫(yī)患關(guān)系。另一方面，在新農(nóng)合制度下，小病大治，輕病住院、過度檢查等現(xiàn)象屢見不鮮，不僅加劇了農(nóng)民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，也嚴(yán)重影響到基層政府的新農(nóng)合征繳工作，使得農(nóng)民與基層政府陷入反復(fù)的博弈中。
四、新農(nóng)合征繳困境的化解策略：合作共謀
新農(nóng)合制度的運(yùn)行離不開基層政府的執(zhí)行，但在政策執(zhí)行過程中，基層政府往往采取“上有政策、下有對策”的方式來應(yīng)付這些政策的考核與督查，造成政策嚴(yán)重偏離制定者的目標(biāo)。在精準(zhǔn)扶貧的背景下，基層干部所面臨的工作壓力超出以往，因?yàn)樗麄兲幱谛姓w制的末端，既是國家權(quán)力的代理人，也是地方政策的具體執(zhí)行人。為完成上級(jí)政府下達(dá)的任務(wù)，謀求自身利益最大化，基層干部通常遵循自身獲利最大、受損最小的邏輯，采取策略性手段規(guī)避政策執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)，那就是與各利益相關(guān)主體合作共謀。簡言之，在新農(nóng)合征繳工作中，既能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成任務(wù)，又能防止政策執(zhí)行偏差，唯有各利益相關(guān)主體通過共謀才能實(shí)現(xiàn)。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，B鎮(zhèn)在新農(nóng)合征繳過程中的共謀現(xiàn)象主要發(fā)生于兩地政府之間、基層政府與干部之間、基層干部與農(nóng)民之間，具體表現(xiàn)如下。
（一）以異地參保與就近醫(yī)療相結(jié)合，破除科層壁壘
1.默許異地參保，提升參保率
按照屬地管理原則，新農(nóng)合的征繳工作由各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)自主完成，且新農(nóng)合基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，封閉運(yùn)行。根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）要求：“住院補(bǔ)償基金設(shè)置起付線、封頂線和報(bào)銷比例；門診補(bǔ)償基金報(bào)銷金額不能超過家庭賬戶金額，超支不補(bǔ)，結(jié)余滾存；結(jié)余的基金不能抵扣下一年度參保農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)資金。”意味著新農(nóng)合的繳費(fèi)方式只能按照屬地管理原則進(jìn)行，不允許異地繳費(fèi)，這就導(dǎo)致了一些與鄉(xiāng)鎮(zhèn)距離較遠(yuǎn)的村莊的參保率極其低下，如B鎮(zhèn)N村由于與鎮(zhèn)衛(wèi)生院相距甚遠(yuǎn)，加上醫(yī)療衛(wèi)生條件薄弱，因而該村的參保率常常“墊底”。
經(jīng)訪談了解到該村參保率較低的原因主要有：一方面，該村到B鎮(zhèn)衛(wèi)生院的距離至少有15公里的山路，交通不便，如遇到緊急情況（突發(fā)性疾病）難以在短時(shí)間內(nèi)得到治療，因而村民很少到B鎮(zhèn)的衛(wèi)生院就醫(yī)，他們覺得在B鎮(zhèn)參保是花冤枉錢。另一方面，該村地處L縣W鎮(zhèn)的交界處，且W鎮(zhèn)的醫(yī)療條件相對優(yōu)越，大多數(shù)村民更愿意往W鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，故而拒絕在B鎮(zhèn)繳納參保費(fèi)。然而，N村作為B鎮(zhèn)2017年計(jì)劃脫貧村，在新農(nóng)合100%參保率的考核壓力之下，B鎮(zhèn)突破屬地管理壁壘，默許N村村民在W鎮(zhèn)參保，正如N村支書所說：“不管村民在什么地方參保，他們只需將繳費(fèi)發(fā)票的復(fù)印件提交給村干部統(tǒng)計(jì)即可。”W鎮(zhèn)也同樣允許B鎮(zhèn)N村在本鎮(zhèn)參保。兩地的鎮(zhèn)政府互相配合，默認(rèn)村民異地參保的行為，這樣不僅解決了N村參保率低的問題，也能夠提升W鎮(zhèn)的參保率（甚至提前和超額完成任務(wù)），雙方實(shí)現(xiàn)共贏。可見，允許異地參保是打破科層制體系下屬地管理的一種方式，也是完成貧困村新農(nóng)合100%參保率的關(guān)鍵步驟，在兩地政府的共謀之下，這種默許突破科層制壁壘的異地參保行為還會(huì)繼續(xù)進(jìn)行。
2.支持就近醫(yī)療，化解報(bào)銷困境
根據(jù)《辦法》要求：“參保農(nóng)民凡因探親、訪友、外出務(wù)工等原因離開本縣（市、區(qū)），因病需異地住院治療的，應(yīng)事先通過電話等方式征得鄉(xiāng)級(jí)或縣級(jí)合管辦同意，出院后，持疾病證明和相關(guān)資料到鄉(xiāng)級(jí)或縣級(jí)合管辦審核報(bào)銷。”這種硬性要求雖然便于新農(nóng)合報(bào)銷，但卻成為農(nóng)民拒絕參保的主要因素，尤其對于距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)（H村）來說，在遇到突發(fā)情況時(shí)，農(nóng)民很難按照要求進(jìn)行逐級(jí)報(bào)告，更多的是盡可能在短時(shí)間內(nèi)選擇附近其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級(jí)醫(yī)院就診，以致出現(xiàn)異地就診而得不到報(bào)銷等情況。因而該村的參保率相對較低，在新農(nóng)合參保率的動(dòng)態(tài)考核中常常處于末位，村支書經(jīng)常被縣里“點(diǎn)名”。正如H村支書所言：“H村屬于貧困村，每年新農(nóng)合的參保率都是最低的，我們也被鎮(zhèn)里和縣里點(diǎn)名不少，并不是我們工作做得不到位，而是我們村的情況特殊，農(nóng)民很難按照政策設(shè)計(jì)的那樣按部就班地看病和報(bào)銷，他們覺得哪些地方醫(yī)療條件好就去那些地方，根本不考慮能否得到報(bào)銷。如果他們只為了報(bào)銷，而按照先打報(bào)告再去治療的話，將會(huì)耽誤很多時(shí)間，最終得不償失，所以農(nóng)民拒絕參保，我們也很無奈。”然而，隨著精準(zhǔn)扶貧的壓力不斷增長，B鎮(zhèn)干部不得不與附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行協(xié)商，雙方在支持農(nóng)民就近醫(yī)療、先就診后報(bào)銷、互認(rèn)異地醫(yī)療記錄等方面達(dá)成共識(shí)。這不僅吸引更多農(nóng)民參保新農(nóng)合，也在一定程度上提升了各自的參保率，如2017年H村“超常發(fā)揮”（參保率達(dá)到90.1%，排名全鎮(zhèn)第一），而受到縣里表揚(yáng)。
（二）以聯(lián)鎮(zhèn)包村與服務(wù)下沉相結(jié)合，化解逆向選擇
1.干部聯(lián)鎮(zhèn)包村，將新農(nóng)合政策宣傳到位
2012年，Q市全面推行“聯(lián)鎮(zhèn)包村”，即建立“一竿子插到底”的直接聯(lián)系群眾制度，要求每名市廳級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分別聯(lián)系1~2個(gè)鎮(zhèn)（街道），1個(gè)貧困村、1個(gè)示范村、5戶聯(lián)系戶，并實(shí)行包發(fā)展、包黨建、包穩(wěn)定的“三包”責(zé)任制。聯(lián)鎮(zhèn)包村要求駐村干部不僅要做好基層經(jīng)濟(jì)發(fā)展的服務(wù)員、組織建設(shè)的指導(dǎo)員和矛盾糾紛的調(diào)解員，更要完成新農(nóng)合的征繳任務(wù)問題。隨著該項(xiàng)制度的推進(jìn)，P縣在精準(zhǔn)扶貧、美麗鄉(xiāng)村建設(shè)等領(lǐng)域取得顯著的成效。因而，在精準(zhǔn)扶貧的背景下，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)將新農(nóng)合征繳工作納入到聯(lián)鎮(zhèn)包村的范疇，通過選派干部駐村擔(dān)任“第一書記”進(jìn)行征繳成為一種共識(shí)。
聯(lián)鎮(zhèn)包村制度在地方黨委政府的推動(dòng)下，各職能部門通過自上而下的嵌入基層，使黨政組織系統(tǒng)的觸角不斷延伸，著力基層“最后一公里”問題。在國家推動(dòng)精準(zhǔn)扶貧的背景下，P縣采取不定期的督查，將新農(nóng)合征繳任務(wù)落實(shí)到委派單位和駐村干部成為一種共識(shí)。換言之，P縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)為完成上級(jí)下達(dá)的征繳任務(wù)，以聯(lián)鎮(zhèn)包村的制度權(quán)威驅(qū)動(dòng)體制內(nèi)干部下沉到基層征繳新農(nóng)合形成一定的共識(shí)，這種共識(shí)是在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)共謀的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的，因而對于新農(nóng)合政策的宣傳同樣適用。
2.征繳服務(wù)下沉，依托黨群服務(wù)中心力量
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鄉(xiāng)差距逐漸擴(kuò)大，基層政府難以支撐社會(huì)治理所需資源，而深陷繁雜村務(wù)工作的基層干部更是無暇顧及村民的訴求，致使基層社會(huì)出現(xiàn)治理主體缺位、管理真空等局面。為提升新農(nóng)合參保率，P縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)達(dá)成共識(shí)，依托“一辦三中心”和“農(nóng)事村辦”等黨群服務(wù)站，要求駐村干部為村務(wù)代辦員，定期到黨群服務(wù)站為村民辦理事務(wù)。干部下沉到基層，代辦群眾事務(wù)，有效地變“分散辦事”為“集中辦事”，變“被動(dòng)受理”為“主動(dòng)服務(wù)”，在便利了廣大基層群眾的同時(shí)，也進(jìn)一步密切了黨群關(guān)系。在精準(zhǔn)扶貧的背景下，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)將征繳服務(wù)下沉到各村，依托黨群服務(wù)中心的力量進(jìn)行宣傳和代收，由“農(nóng)民上繳”向“下村征繳”轉(zhuǎn)變，并在農(nóng)民繳費(fèi)時(shí)，將新農(nóng)合的政策變化情況及時(shí)告知，進(jìn)而提升新農(nóng)合的知曉率。
（三）以財(cái)政兜底與幫扶資助相結(jié)合，應(yīng)對考核壓力
1.部門財(cái)政兜底，免除貧困戶保費(fèi)
財(cái)政兜底指的是在公共項(xiàng)目建設(shè)過程中，建設(shè)方先自行支付，在出現(xiàn)資金不足的情況下，由地方政府買單的一種政策優(yōu)惠。地方政府將新農(nóng)合的征繳任務(wù)納入精準(zhǔn)扶貧的考核范疇，不僅牽動(dòng)著基層政府的政績，也關(guān)系到基層干部的政治前途，使得他們?yōu)橥瓿蛇_(dá)標(biāo)率前赴后繼。為應(yīng)付上級(jí)的考核壓力，各部門通過財(cái)政兜底的方式幫助貧困戶代繳成為了可能。然而，B鎮(zhèn)大多數(shù)貧困村卻阻礙著新農(nóng)合100%參保率目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。一方面，B鎮(zhèn)下轄的20個(gè)行政村中，有6個(gè)貧困村，涉及貧困人口有1萬多人，而這些貧困戶的經(jīng)濟(jì)條件難以支撐連年上漲的參保費(fèi)。另一方面，大多數(shù)貧困村位于偏遠(yuǎn)山區(qū)，自然稟賦條件缺乏，加上人口遷移造成的村莊“空心化”較為嚴(yán)重，因內(nèi)生發(fā)展動(dòng)力不足，使得因病致貧、因病返貧的貧困戶仍占大多數(shù)。
在這雙重困境之下，B鎮(zhèn)政府試圖通過發(fā)動(dòng)群眾進(jìn)行經(jīng)濟(jì)建設(shè)，如以勞務(wù)派遣方式解決貧困戶就業(yè)難等問題，以產(chǎn)業(yè)扶貧方式給予貧困戶更多的政策傾斜，但收效甚微。其根源在于無論基層政府給予再多的政策支持，都難以扭轉(zhuǎn)一些貧困戶等、靠、要的思想，這就嚴(yán)重影響了新農(nóng)合征繳工作的進(jìn)度。為在既定時(shí)間內(nèi)完成上級(jí)政府指定的指標(biāo)，以各部門采取財(cái)政兜底的方式，幫助貧困戶解決參保費(fèi)成為一種共識(shí)。但這種方式不僅增加了基層政府的財(cái)政壓力，也產(chǎn)生了一定的效仿作用，即村民所說的：“反正今年我們是脫貧村，政府會(huì)幫我們解決新農(nóng)合參保費(fèi)的。因?yàn)榘凑彰撠氄薄擞幸怀男乱?guī)定，政府不幫我們繳納新農(nóng)合，他們也完不成任務(wù)，到時(shí)候就看誰更急。”
2.幫扶人員資助，緩解貧困戶壓力
自下而上的逐級(jí)晉升制度驅(qū)動(dòng)著基層干部為追求短平快的政績而努力。為了實(shí)現(xiàn)上級(jí)制定的目標(biāo)，給上級(jí)創(chuàng)造良好的印象，基層干部都會(huì)想方設(shè)法創(chuàng)造出讓上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)滿意的政績，于是同級(jí)干部之間就會(huì)形成強(qiáng)烈的競爭和博弈，彼此不甘落后。因而在精準(zhǔn)扶貧過程中，出現(xiàn)基層干部爭當(dāng)駐村干部的現(xiàn)象，新農(nóng)合征繳工作也自然而然落到他們身上。駐村干部代表政府對貧困戶進(jìn)行幫扶，能夠在一定程度上緩解貧困戶的經(jīng)濟(jì)壓力，但他們所帶去資源的多寡取決于委派單位的行政級(jí)別。因?yàn)樵谖覈F(xiàn)行體制中，資源是按照行政權(quán)力授予關(guān)系，分配至各級(jí)不同類型和級(jí)別的政府部門中。委派單位的行政級(jí)別與資源的獲取量呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系，即行政級(jí)別越高，掌控的資源越多，資源的分配權(quán)越大，對推動(dòng)村莊發(fā)展的作用就越大，幫扶貧困戶的任務(wù)與新農(nóng)合征繳工作也就能按時(shí)完成，反之亦然。
在晉升錦標(biāo)賽制下，如未能在既定時(shí)間內(nèi)達(dá)到上級(jí)政府所要求的參保率，將會(huì)影響駐村干部的政治前途。因而B鎮(zhèn)的一些駐村干部對貧困戶的幫扶方式逐漸由“造血”向“輸血”轉(zhuǎn)變，即全方位地幫助貧困戶解決經(jīng)濟(jì)問題，甚至導(dǎo)致通過個(gè)人出資代繳新農(nóng)合，或是向幫扶單位尋求援助成為一種常態(tài)。通常情況下，幫扶單位都會(huì)“慷慨解囊”，畢竟駐村干部如若完不成征繳任務(wù)，將會(huì)影響到單位的績效考核與年終績效獎(jiǎng)勵(lì)。然而，這種代繳方式不僅遭到其他地區(qū)駐村干部的效仿，也促使貧困戶達(dá)成“咱們沒必要花自己的錢參保新農(nóng)合，等幫扶人員出錢就行了，反正他們也要完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)”的共識(shí)。這不僅增加了幫扶人員的經(jīng)濟(jì)支持壓力，也造成幫扶單位的財(cái)政供給壓力。但為完成新農(nóng)合參保率，基層政府通常默許這種代繳行為，甚至演變?yōu)榛鶎诱c貧困戶共謀的局面，換言之，基層政府與貧困戶達(dá)成共識(shí)，讓駐村干部以及幫扶人員代繳，這樣既能完成駐村干部的任務(wù)，也能提升該鎮(zhèn)的參保率，可謂“一舉兩得”。
總體來看，在精準(zhǔn)扶貧背景下，對貧困戶實(shí)行100%的新農(nóng)合參保率，使得基層政府不得不打破屬地管理的科層制局限，以默許異地參保和支持異地就醫(yī)等承諾動(dòng)員農(nóng)民參保。各基層政府通過利用制度的權(quán)威性，將新農(nóng)合征繳任務(wù)納入到聯(lián)鎮(zhèn)包村的工作范疇成為一種共識(shí)，驅(qū)動(dòng)基層干部將征繳服務(wù)下沉至基層。貧困戶則利用參保自愿性的潛規(guī)則來抵御基層干部利用明規(guī)則所形成的潛在壓力。然而，在脫貧摘帽的“一票否決”的壓力之下，基層政府往往妥協(xié)，以財(cái)政兜底和利用幫扶人員資助的方式按期完成參保率。雖然各主體通過合法共謀暫時(shí)緩解了新農(nóng)合的征繳困境，但也帶來一定的問題：一方面，為加快新農(nóng)合征繳的進(jìn)度，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府默許農(nóng)民異地參保和異地就醫(yī)的行為，違背了《辦法》所要求的屬地管理原則，可能會(huì)導(dǎo)致農(nóng)民在醫(yī)療報(bào)銷時(shí)遭到兩地政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“雙重否認(rèn)”，進(jìn)而加劇干群矛盾和醫(yī)患糾紛。另一方面，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府通過制度化手段，將新農(nóng)合的征繳任務(wù)施加于駐村干部，這就導(dǎo)致駐村干部因過度關(guān)注上級(jí)的指標(biāo)，而忽視基層群眾的訴求，使得新農(nóng)合參保的政府動(dòng)員失靈。此外，基層干部利用明規(guī)則（暗示性言語）對貧困戶進(jìn)行施壓，迫使貧困戶繳費(fèi)，雖然收效顯著，但很可能會(huì)出現(xiàn)貧困戶進(jìn)行結(jié)盟，利用參保自愿性的潛規(guī)則與之抗衡，使得雙方陷入反復(fù)的博弈中。
五、結(jié)論
新農(nóng)合制度在緩解農(nóng)民看病難、看病貴、因病致貧和因病返貧等方面起到一定的促進(jìn)作用。在中央和地方的積極推進(jìn)下，新農(nóng)合的參保率與受益人次逐年上漲，普及率和報(bào)銷水平不斷提升。然而，在制度運(yùn)行過程中，所顯現(xiàn)出的困境越來越突出。一方面，國家通過完善制度的頂層設(shè)計(jì)，不斷加大對新農(nóng)合的支持力度，但參保農(nóng)民的受益程度和獲得感卻難以達(dá)到預(yù)期，呈現(xiàn)出“投入一收益負(fù)相關(guān)”現(xiàn)象。另一方面，新農(nóng)合政策的底層實(shí)踐陷入“地方化”，基層政府及其干部采取“上有政策、下有對策”來應(yīng)付各項(xiàng)考核和督查，使得該政策嚴(yán)重偏離了惠農(nóng)的初衷，進(jìn)而加大了征繳難度。
在新農(nóng)合征繳過程中，面臨著府際之間的縱向博弈、部門之間的橫向博弈、政府與民眾之間的混合博弈，使得新農(nóng)合的征繳工作陷入“內(nèi)卷化”困境。但在精準(zhǔn)扶貧的考核壓力之下，基層政府通過默許異地參保和支持異地就醫(yī)、基層干部聯(lián)鎮(zhèn)包村將征繳服務(wù)下沉、部門財(cái)政兜底和幫扶人員資助，以及利用潛規(guī)則進(jìn)行“脅迫”等策略性措施巧妙地化解了新農(nóng)合的征繳困境。但各利益相關(guān)主體進(jìn)行博弈與合法共謀所衍生出來的問題不容小覷，特別是在壓力型體制下，考核指標(biāo)的層層下壓，使得新農(nóng)合的征繳工作強(qiáng)度超越以往，這就需要各利益相關(guān)主體從博弈走向共謀，實(shí)現(xiàn)各自利益最大化。
總體而言，在精準(zhǔn)扶貧的背景下，新農(nóng)合的征繳困境是難以避免的，但在各個(gè)利益相關(guān)主體的合作共謀下，化解這種因非均衡性博弈而造成的困境卻成為可能，因而從博弈走向共謀貫穿新農(nóng)合征繳工作的始終。但各利益相關(guān)主體間的共謀只是短暫地回應(yīng)博弈困境的一個(gè)應(yīng)然的選擇，難以從根源上杜絕在精準(zhǔn)扶貧背景下貧困戶所形成的民意裹挾（依賴脫貧摘帽的必要條件，故意拖延參保或拒保與基層干部周旋）。因此，各級(jí)政府應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)行政策配套，通過加強(qiáng)新農(nóng)合政策的財(cái)政支持力度、提升均衡性轉(zhuǎn)移支付額度，以及基層干部下沉加強(qiáng)政策宣傳力度，從而增強(qiáng)參保農(nóng)民的信任度和滿意度，才能有效化解因精準(zhǔn)扶貧的考核壓力而造成征繳困境。
【作者簡介：張國磊，南京農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院博士生；張新文，南京農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師】
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2018年第3期
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