原題:“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保瑫粫萑攵Y構陷阱？
近日，國務院發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)[2016]3號），從國家層面正式啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化建設。文件提出要在覆蓋范圍、籌資政策，保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理等六個方面實現(xiàn)統(tǒng)一，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；并通過整合經(jīng)辦機構和創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的管理體制；通過提高統(tǒng)籌層次、完善信息系統(tǒng)、完善支付方式和加強醫(yī)療服務監(jiān)管，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的服務效能。
由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在具體的經(jīng)辦業(yè)務上具有較高的重疊率，通過整合醫(yī)保管理機構、經(jīng)辦機構、經(jīng)辦人員、辦公資源和相關信息，有助于降低管理和經(jīng)辦成本，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的服務效率。同時，這種合并也降低了城鄉(xiāng)之間相互交流的成本，有助于相互取長補短。
最重要的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將有助于方便群眾，降低看病難度。以城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療機構看病或買藥可以直接報銷的制度（即直報制度）為例，目前，大部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？梢詫崿F(xiàn)在市級以內的定點醫(yī)療機構或藥房直接報銷，而新農(nóng)合的直報范圍大多數(shù)局限在縣級以內的定點醫(yī)療機構（新農(nóng)合基本上不能在藥房報銷），前者的直報范圍顯然比后者大。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，有利于群眾——尤其是農(nóng)民在更大范圍內報銷。
但整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度也同樣存在很多的問題。其中，最大的問題是如何面對現(xiàn)有的城鄉(xiāng)二元結構。目前的城鄉(xiāng)二元結構既有基于國家相關制度和政策所產(chǎn)生的城鄉(xiāng)二元性，同時也有基于城鄉(xiāng)自然差別所導致的二元性。當整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度面對自然性的城鄉(xiāng)二元結構時，就有可能會出現(xiàn)以下五個方面的問題。
首先，籌資問題。目前，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保基本上是采取自動籌資的模式，在黨政或企事業(yè)干部職工的工資發(fā)放之前就已經(jīng)提前扣掉并轉入相應的財政專戶了。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資則還需要基層組織負責籌集，尤其是新農(nóng)合，往往還需要鄉(xiāng)村兩級組織大力宣傳和發(fā)動，耗費比較大的人力物力，才能夠完成籌集資金的任務。
由于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在人數(shù)上和居住模式上具有比較大的差別（以中西部地區(qū)為例，城鎮(zhèn)居民人數(shù)相對較少，居住相對集中，人員外流情況相對較少，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道和社區(qū)居委會的籌資相對比較容易，進展比較快；而農(nóng)民人數(shù)相對較多，居住相對分散，外流人員比較多，鄉(xiāng)村兩級基層組織的籌資相對較難，籌資成本較高，而且所需要的時間也相對較長——大約需要3個月的時間籌資），因此，一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，農(nóng)民方面的籌資進度將有可能會拖城鎮(zhèn)居民的后腿，進而直接影響醫(yī)保報銷的進度，從而引起參保人員——尤其是城鎮(zhèn)居民的不滿，也不利于醫(yī)保惠民目標的實現(xiàn)。
針對新農(nóng)合籌資成本高、時間比較長的問題，部分地區(qū)在試點農(nóng)民自動繳費模式，但以目前農(nóng)民的意識、能力和處境等方面看，實行農(nóng)民自動繳費的籌資模式還不具備普遍的適用性，沒有了基層組織的動員，農(nóng)民的參合水平將大大降低。顯然，改變目前的新農(nóng)合籌資模式是不切實際的，合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？隙〞艿接绊?。
第二，補償問題。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補償方案各不相同，而且由于城市反哺農(nóng)村，各級政府都比較側重于對農(nóng)民進行補償，降低農(nóng)民負擔，因此新農(nóng)合的補償水平往往最具優(yōu)勢?，F(xiàn)實中，很多城鎮(zhèn)單位、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民已經(jīng)對此頗有抱怨和不滿，只是由于城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合不在一個體系，這種矛盾并未激發(fā)。而一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，便為這種潛在矛盾的激發(fā)提供了一個正式的出口。城鄉(xiāng)居民同樣的疾病卻不能享受同樣的補償政策（補償政策的差異化），這種整合在短期內很可能導致大量的矛盾和糾紛。
而一旦城鄉(xiāng)居民同樣的疾病能夠享受到同樣的補償政策，則不僅意味著國家意欲反哺農(nóng)村的目標將出現(xiàn)偏離，而且對農(nóng)民來說也確實是一種潛在的不公平和歧視——因為農(nóng)民相對于城鎮(zhèn)居民來說，確實處于天然的弱勢地位，尤其是在市場經(jīng)濟背景下更是如此。顯然，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之后，不管補償政策如何制定，都將有可能產(chǎn)生不小的的矛盾糾紛。
第三，監(jiān)管問題。醫(yī)保基金的監(jiān)管事關醫(yī)保政策的可持續(xù)性，意義重大；然而醫(yī)保基金的監(jiān)管也是最難的。
目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的監(jiān)管主要是由社保部門負責，由于城鎮(zhèn)居民相對較少，監(jiān)管的成本相對較低，因此，監(jiān)管機構大都設在縣級及以上人社部門的大廳，屬于一種相對集中的監(jiān)管模式。
而新農(nóng)合的監(jiān)管目前則主要是由衛(wèi)生行政部門負責，由于需要面向鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構，而這些機構分散在鄉(xiāng)村，服務的人群較大，監(jiān)管的難度較高，因此監(jiān)管機構的設置往往也是依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立農(nóng)合辦進行監(jiān)管，盡管縣級及以上衛(wèi)生部門也會設置統(tǒng)一的監(jiān)管中心，但一般僅僅負責縣級及以上醫(yī)療機構的監(jiān)管，對鄉(xiāng)村兩級主要進行間接管理，因此屬于一種相對分散的監(jiān)管模式。
集中監(jiān)管和分散監(jiān)管各有利弊，并沒有絕對的誰優(yōu)誰劣，從服務群眾的特點和醫(yī)療機構的分布特征來看，農(nóng)村比較適合分散監(jiān)管，而城鎮(zhèn)則比較適合集中監(jiān)管，一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并以后，如何兼顧城鄉(xiāng)自然差別，對于新的醫(yī)保監(jiān)管機構將是一個大的考驗。信息化建設將有助于醫(yī)保監(jiān)管的集中化，但是這需要大量的財政投入信息基礎設施建設。而從目前中西部地區(qū)縣鄉(xiāng)財政的狀況，以及從醫(yī)保監(jiān)管機構的人員素質等基礎條件來看，信息化建設還需要很長一段時間，合并后醫(yī)保監(jiān)管問題不可小覷。
第四，管辦問題。目前的主流觀點認為管辦分開有利于醫(yī)?；鸢踩?，而管辦一體則屬于既當裁判員又當運動員，存在很大的不合理性。這里的核心問題在于，醫(yī)保不僅僅是為了基金的安全，也要同時考慮醫(yī)保對參保人員的利益，發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖畲蠡б?。
醫(yī)保的經(jīng)辦模式事關參保人員的方便性，對于參合率會有很大的影響。但是經(jīng)辦機構的設置與監(jiān)管機構的設置往往存在悖論。一般來說，相對集中的監(jiān)管有助于落實監(jiān)管，確保基金的安全性；而相對分散的經(jīng)辦有利于參保人員獲得比較便利的報銷服務，免去集中報銷可能帶來的麻煩和開支。
目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦嵭泄苻k絕對分開的模式（社保部門與醫(yī)療機構和藥房沒有上下級關系），經(jīng)辦相對分散，監(jiān)管相對集中；而新農(nóng)合則采取管辦相對分開的模式（合管辦與醫(yī)療機構同時屬于衛(wèi)生部門，但是兩者的人財物相對分開），鄉(xiāng)村經(jīng)辦機構則分散在農(nóng)村各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，因此監(jiān)管機構也是比較分散的。
從實踐上看，管辦分開的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實行得并不理想，參保人員拿著醫(yī)?？ㄔ谒幏坷锼⒖ㄙI油、買洗衣粉、買飲料、買昂貴的保健品等商品已經(jīng)是普遍的問題，社保部門對此卻并沒有什么實質性的有效措施。而管辦相對一體的新農(nóng)合同樣不能令人滿意，其對醫(yī)療機構不按臨床指征施治、掛床住院、開大處方、大檢查等普遍性問題同樣缺乏有效措施，而且還往往因為受到上級主管部門的干預導致其不能放開手腳對這些機構進行嚴格監(jiān)管。因此，管辦究竟應不應該分開，以及應該如何分開，并不是一件容易解決的事情，這個問題對于合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度來說十分重要。
第五，政策連續(xù)性問題。一個穩(wěn)定的、連續(xù)性強的政策，將有助于被群眾所理解和接受，從而深入人心；而一個朝令夕改的政策，將很難在人們的意識中形成一個穩(wěn)定的預期，從而不利于政策的宣傳和落實。
目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策和新農(nóng)合政策在基金賬戶的種類上存在很大的差別：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中存在一個個人賬戶基金，而新農(nóng)合政策在最初參考城鎮(zhèn)醫(yī)保基金的分類設置了家庭賬戶基金，后來因為家庭賬戶沉淀資金太多，造成新農(nóng)合基金壓力，影響基金效率，因此最終新農(nóng)合取消了家庭賬戶，改為了目前普遍實行的門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金不能積累，到了年末就會被清零；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的個人賬戶基金則可以積累，年末不會被清零，可以結轉到以后使用。
新農(nóng)合基金賬戶的修改雖然具有合理性，但是這個轉變即使到目前為止，也還沒有能夠被很多農(nóng)民所接受和理解，一個直觀的證明就是：每到年末，便會有很多農(nóng)民到醫(yī)院突擊取藥，想要把自己的門診統(tǒng)籌基金報銷完畢，而新農(nóng)合監(jiān)管機構對醫(yī)療機構的用藥又會進行監(jiān)控，從而促使醫(yī)療機構不能輕易滿足農(nóng)民要求，這就必然造成了醫(yī)療機構和農(nóng)民之間產(chǎn)生一系列的矛盾和糾紛。
合并后，若繼續(xù)實行有差別的基金賬戶模式，在已經(jīng)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的背景下肯定是說不過去的，至少很多農(nóng)民和基層醫(yī)療衛(wèi)生人員都還有很大的恢復家庭賬戶的積極性。然而，一旦家庭賬戶得到恢復，則基金沉淀必然出現(xiàn)，基金使用效率嚴重不足以及巨大的兌付風險必然存在。顯然，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合以后，必須要面對到底是取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的個人賬戶，還是重新恢復新農(nóng)合的家庭賬戶或設置新的個人賬戶的問題。但不管最終選擇哪一種基金類型，都必然會再一次造成醫(yī)保政策連續(xù)性下降的問題，從而對參保人員的預期和接受狀況產(chǎn)生巨大影響。
從根本上看來，體制性的城鄉(xiāng)二元結構可以通過改革相關制度的辦法予以破除，這方面的難度并不大。這里面難度最大的其實是如何對待自然性的城鄉(xiāng)二元結構問題。因為這種二元性短期內不僅不可能被破除，而且一旦我們的政策設計違背了這個實際，將不僅會造成這一政策目標的落空，而且還可能會出現(xiàn)很多意想不到的后果和嚴重問題。城鄉(xiāng)一體的醫(yī)保制度改革如何結合城鄉(xiāng)二元的客觀實際，將是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的核心問題。
更進一步說，目前我國城鄉(xiāng)二元的“醫(yī)保”制度（暫時把新農(nóng)合也當做醫(yī)保的一種類型，實際上筆者認為新農(nóng)合根本就不是保險），實際上是比較偏向于對農(nóng)民進行制度性保護的，這種制度性的城鄉(xiāng)二元結構客觀上對農(nóng)民有利，是國家利用財政杠桿進行利益在城鄉(xiāng)之間再分配的一種比較有效的手段和工具，因此這個時候拆除制度性的二元結構，對農(nóng)民來說并非福音。
當然，從長期來看，拆除這個制度性的二元結構是很必要的。但是在短期內，至少在15-20年內，對于占中國絕大多數(shù)的中西部地區(qū)農(nóng)村來說，以及對于沿海發(fā)達地區(qū)的貧困地區(qū)農(nóng)村來說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的合并恐怕有些脫離客觀實際、操之過急。
因此，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合一定要堅持“不搞一刀切”的原則，要尊重各地的實際情況和現(xiàn)實困難，同時要采取逐步推進的策略，在比較成熟的沿海發(fā)達地區(qū)首先試行，然后逐步地、慎重穩(wěn)妥地向中西部地區(qū)農(nóng)村和發(fā)達地區(qū)的貧困區(qū)域農(nóng)村推進。
（感謝盧守仁、盤長潮、尹業(yè)盛、舒相軍、宋聯(lián)民、陳福高、鄧通等師友的幫助，文章責任作者自負。）
（作者系華中科技大學中國鄉(xiāng)村治理與研究中心博士生）
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉自：觀察者網(wǎng)
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