本案例中提到的鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬問題可以說是村醫(yī)隊伍建設(shè)中的核心議題。通過這個案例的梳理歸納，清晰呈現(xiàn)了國家對加強村醫(yī)隊伍建設(shè)的基本思路：
首先，在多渠道提高村醫(yī)的收入水平方面，《實施意見》已經(jīng)表述得十分明確和具體。一是設(shè)立一般診療費等項目，由新農(nóng)合基金和個人分擔；二是通過政府購買鄉(xiāng)村醫(yī)生開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，拓展村醫(yī)的工作內(nèi)容和收入來源；三是對實施基本藥物制度的村衛(wèi)生室給予定額專項補助；四是由地方財政負責(zé)增加對艱苦邊遠貧困地區(qū)村醫(yī)的補助水平。如果上述政策都能夠落實到位，那么村醫(yī)收入不僅有了制度化保障，而且可以達到一定水平。
村醫(yī)收入問題的核心是村醫(yī)收入預(yù)期的參照系。村醫(yī)的收入預(yù)期與城市醫(yī)生不同，這是因為他們既是醫(yī)生，也是農(nóng)民。因此，醫(yī)療衛(wèi)生收入和務(wù)農(nóng)收入構(gòu)成了村醫(yī)收入的總和。此外，村醫(yī)不僅家庭完整，而且還比較自由。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)一般有兩個具體的參照系，即外出務(wù)工農(nóng)民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工。村醫(yī)的收入不能與這兩個參照群體的收入差別太大，否則將不利于村醫(yī)隊伍的穩(wěn)定。
目前，絕大多數(shù)農(nóng)民普遍形成“以代際分工為基礎(chǔ)的半工半耕”的家庭收入模式，表現(xiàn)為青壯年在外打工，中老年在家務(wù)農(nóng)，農(nóng)民有務(wù)工、務(wù)農(nóng)兩筆收入。由于單靠務(wù)工收入不足以支付農(nóng)民全家進城的開支，因此農(nóng)民不得不把父母兒女留在家，導(dǎo)致家庭成員的空間分離。村醫(yī)在家行醫(yī)保證了家庭的完整性。但村醫(yī)收入不能太低于農(nóng)民在外務(wù)工收入，否則為了家庭需要，村醫(yī)將不得不棄醫(yī)進城。而如果村醫(yī)收入與在外務(wù)工收入差不多，乃至于更高，那么村醫(yī)不僅沒有外出打工的積極性，而且還會提高那些原本不是村醫(yī)的農(nóng)民學(xué)醫(yī)的積極性。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職工分為有編和沒編兩種類型。有編意味著有體制身份，因此對農(nóng)民身份的村醫(yī)很有吸引力——即使村醫(yī)收入稍高于有編鄉(xiāng)醫(yī)，仍然對村醫(yī)有吸引力。除非村醫(yī)收入大大超過有編鄉(xiāng)醫(yī)，這時將不是村醫(yī)變鄉(xiāng)醫(yī)，而是鄉(xiāng)醫(yī)辭職當村醫(yī)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨時職工沒有體制身份，主要依靠工資收入，而且工作自由度較低。因此，如果他們的收入僅僅稍高于村醫(yī)，那么便對村醫(yī)沒有吸引力。但如果他們的收入遠超過村醫(yī)，那么不僅對現(xiàn)有的村醫(yī)有吸引力，而且對學(xué)校新培養(yǎng)出來的村醫(yī)也有吸引力，從而使村醫(yī)留不住，也招不進。
確保村醫(yī)收入，政策落實是關(guān)鍵。以每個村醫(yī)每年1500人次（日均約4人次）的門診量為基數(shù)，一般診療費按每次10元計算，村醫(yī)基本醫(yī)療服務(wù)收入可達1.5萬元；以每個村醫(yī)服務(wù)1000人口為基數(shù)，按照2015年國家按每個農(nóng)民19元的公衛(wèi)補助標準到村衛(wèi)生室計算，村醫(yī)將獲得1.9萬元的基本公衛(wèi)補助；再加上基藥定額補助和艱邊貧困地區(qū)補助，村醫(yī)年收入將達3-4萬元；此外，村醫(yī)及其家屬還可以利用空余時間從事農(nóng)業(yè)、經(jīng)商等兼業(yè)活動獲得收入。因此，上述政策一旦落實，村醫(yī)的總收入將在全村農(nóng)民中處于中上游水平——甚至比農(nóng)民外出務(wù)工或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨時職工的收入還要高。這對于保障村醫(yī)收入，穩(wěn)定村醫(yī)隊伍，增加村醫(yī)積極性和職業(yè)吸引力，都具有十分現(xiàn)實而又重要的作用。
其次，在建立健全村醫(yī)養(yǎng)老政策方面，《實施意見》并沒有太多創(chuàng)新，仍舊是比較籠統(tǒng)地提出了要支持和引導(dǎo)村醫(yī)參加職工或城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險，但卻并沒有明確提出政府究竟應(yīng)該如何支持和引導(dǎo)村醫(yī)，以及究竟應(yīng)該由哪級政府來承擔責(zé)任等關(guān)鍵性內(nèi)容。
村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是村醫(yī)養(yǎng)老問題的關(guān)鍵。考慮到目前我國大多數(shù)地區(qū)的實際，人員、編制和經(jīng)費等硬約束，將村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)納入體制內(nèi)實行完全的鄉(xiāng)村一體化管理的條件尚不具備。因此，短期內(nèi)村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“民辦公助”的基本性質(zhì)還很難改變，村醫(yī)養(yǎng)老還得靠家庭和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險。目前，各地普遍實行由省市縣三級財政分擔、以村醫(yī)的執(zhí)業(yè)服務(wù)年限為基準，按照一定的補助標準為村醫(yī)提供養(yǎng)老補助的模式，這個政策應(yīng)加緊落實到位。考慮到目前大多數(shù)縣級財政的實際困難，應(yīng)進一步提高省級財政的分擔比重。
最后，在村醫(yī)學(xué)歷和資質(zhì)方面，《實施意見》提出建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度是一個亮點和突破。村醫(yī)的學(xué)歷和資質(zhì)雙雙偏低一直是個老大難問題，這固然與村醫(yī)隊伍自身狀況有關(guān)，但也與相關(guān)制度過于拔高標準脫離了農(nóng)村實際和內(nèi)在需要有極大關(guān)系。在新的鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師試點政策下，建議有關(guān)部門制定考試內(nèi)容時更多地結(jié)合農(nóng)村實際需要，著重適宜技術(shù)和操作技能的教授；同時，要進一步放寬資格考試的準入限制——尤其是年齡和學(xué)歷限制，把農(nóng)村中的積極分子“請進來”，然后通過培訓(xùn)等方式提高其技術(shù)水平和素質(zhì)。
總之，國家對村醫(yī)隊伍建設(shè)的方向和目標已經(jīng)基本明確，接下來的工作重點就是要做到“兩實”，即：落實政策和切合實際。具體來說，就是要把《實施意見》中提到的各項政策要求開展下去，同時在制定具體的實施方案和操作細化時要結(jié)合當?shù)氐霓r(nóng)村實際，做到因地制宜。由于村醫(yī)隊伍身份特殊，國家相關(guān)政策得不到落實的情況時有發(fā)生。因此，國家應(yīng)加大對政策的考核力度，爭取讓國家政策在各地都能得到較好地貫徹和執(zhí)行。
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《中國衛(wèi)生人才》2016年第7期
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