從“赤腳醫(yī)生”到“鄉(xiāng)村醫(yī)生”：村級衛(wèi)生人力資源配置變遷
村級衛(wèi)生人力資源配置并非歷來就是一個全國性的公共議題。在漫長的傳統(tǒng)時期，它僅僅是鄉(xiāng)村社會內(nèi)部、乃至私人家庭內(nèi)部的事務(wù)；只有到了現(xiàn)代社會，它才變?yōu)榱艘豁棊в衅毡樾缘纳鐣彩聞?wù)，對政府責任及其行為邊界提出要求。建國以來，以改革開放作為節(jié)點，我國的村級衛(wèi)生人力資源配置經(jīng)歷了從“赤腳醫(yī)生”到“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的變遷。
赤腳醫(yī)生：興起與輝煌
農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的配置是現(xiàn)實需要的產(chǎn)物。建國前，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要依靠個體中醫(yī)、西醫(yī)、草醫(yī)、游醫(yī)、江湖郎中乃至巫婆神漢等角色供給，由于他們的組織化程度比較低，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力也非常有限，導(dǎo)致農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求長期得不到滿足，缺醫(yī)少藥的情況十分嚴重。因此在建國后，村級衛(wèi)生人力資源的配置很快就被納入了國家視野。
赤腳醫(yī)生的出現(xiàn)有一個歷史過程。1951年中央政府提出建立和發(fā)展基層衛(wèi)生組織，培養(yǎng)大量基層衛(wèi)生人員，即衛(wèi)生員、婦幼保健員（助產(chǎn)助理員）和護士助理員。1952年底全國90%的地區(qū)已經(jīng)建立了縣級衛(wèi)生機構(gòu)。1956年農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社開始興辦保健站，培養(yǎng)保健員。1957年開始規(guī)范和整合鄉(xiāng)村各類衛(wèi)生組織，將其納入政府管理。1958年國家在人民公社設(shè)衛(wèi)生院，生產(chǎn)大隊設(shè)衛(wèi)生所，生產(chǎn)小隊設(shè)不脫產(chǎn)衛(wèi)生員（保健員）。自此，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)的框架基本搭成。然而，只有框架是不夠的，村級衛(wèi)生人力資源的供給遠遠滿足不了農(nóng)民的需求，且城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源——尤其是衛(wèi)生人力資源的配置存在嚴重的不均衡。于是，基于現(xiàn)實需要，國家啟動了新的村級衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)教育體制。其中，最著名的是毛澤東主席于1965年作出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的“六·二六”指示。這個指示要求要縮短學制、降低招生學歷要求和改變培養(yǎng)方法，志在短期內(nèi)為農(nóng)村培養(yǎng)出大批半農(nóng)半醫(yī)、也即不脫產(chǎn)的衛(wèi)生人才。這些農(nóng)村衛(wèi)生人員憑借集體籌資的合作醫(yī)療制度，依靠“記工分”的方式獲得勞動報酬，被農(nóng)民親切地稱為“赤腳醫(yī)生”。
赤腳醫(yī)生在快速發(fā)展中不斷地被規(guī)范和管理。赤腳醫(yī)生，及其與農(nóng)村合作醫(yī)療制度，一并充實了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)體系，有效地回應(yīng)了廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的基本現(xiàn)實和迫切需要，從而極大地改善了我國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件，創(chuàng)造了舉世無雙的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)奇跡，獲得了全世界的贊譽。1979年衛(wèi)生部等部委發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，加強對赤腳醫(yī)生的管理和培訓(xùn)，并于當年進行赤腳醫(yī)生考核，頒發(fā)“赤腳醫(yī)生證”，同時清退考核不合格者。1980年衛(wèi)生部提出赤腳醫(yī)生要達到相當于中專的水平的要求。
鄉(xiāng)村醫(yī)生：變革及問題
1981年國務(wù)院首次提出用“鄉(xiāng)村醫(yī)生”代替“赤腳醫(yī)生”問題。1985年全國衛(wèi)生廳局長會議正式提出停止使用“赤腳醫(yī)生”這個名稱。第二天，《人民日報》發(fā)表《不再使用“赤腳醫(yī)生”名稱，鞏固發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍》，標志著赤腳醫(yī)生向鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。
從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生，表面上看僅僅是對村級衛(wèi)生人員的稱呼上的變化，但其背后卻具有性質(zhì)上的根本差異。1985年衛(wèi)生部規(guī)定，所有農(nóng)村衛(wèi)生人員一律進行考試，考試合格后授予“鄉(xiāng)村醫(yī)生證書”，屬中級職稱；考試不合格的或未參加考試的統(tǒng)稱為“衛(wèi)生員”，屬初級職稱。當年有125萬赤腳醫(yī)生參加考試，僅有一半的通過率；第二年有129萬衛(wèi)生員參加考試，也僅有64萬人被授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書。農(nóng)村衛(wèi)生人力資源開始大幅度減少。
國家對村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)政策進行了相應(yīng)改革。1985年國務(wù)院提出，允許多種形式半醫(yī)，可以實行看病收費制度。與此同時，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也遭遇到了重挫，合作醫(yī)療快速萎縮和和衰敗，其覆蓋率從1982年的52.8%猛然下降到1983年的11%，農(nóng)民普遍開始自費看病。自此，赤腳醫(yī)生體制徹底瓦解，鄉(xiāng)村醫(yī)生被納入到了市場經(jīng)濟的軌道之中。
改革后的村級衛(wèi)生人力資源配置面臨艱難轉(zhuǎn)型。村級衛(wèi)生人力資源主要依靠市場配置的體制，雖然調(diào)動了一部分村級醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作積極性，但也同時帶了愈益嚴重的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題：從農(nóng)民的角度來說，表現(xiàn)為看病難、看病貴，因病致貧、因病返貧問題突出；而從村級衛(wèi)生人力資源配置的角度看，表現(xiàn)為村醫(yī)棄醫(yī)改行，鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員、保健員的數(shù)量急劇減少，村級衛(wèi)生人員的年齡和知識結(jié)構(gòu)普遍老化、且后續(xù)補充不足；與此同時，合作醫(yī)療制度快速萎縮，村衛(wèi)生室關(guān)門，空白村增多，醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布嚴重不均衡。
鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型與村級衛(wèi)生人力資源配置的變遷
如何理解赤腳醫(yī)生的興起和輝煌？以及，如何看待鄉(xiāng)村醫(yī)生的出現(xiàn)和變化？這些問題歸根結(jié)底是要揭示：建國以來我國村級衛(wèi)生人力資源配置變遷所體現(xiàn)出來的規(guī)律和邏輯。而且，這些規(guī)律和邏輯，將能夠為解決我國村級衛(wèi)生人力資源配置目前所面臨的問題提供非常重要的啟發(fā)和借鑒。因此，村級衛(wèi)生人力資源配置的研究具有理論和實踐的雙重意義。
實際上，村級衛(wèi)生人力資源配置及其變遷與鄉(xiāng)村治理體制及其變革具有很強的相關(guān)性乃至因果性。這是因為，就村級衛(wèi)生人力資源配置來說，它不僅與農(nóng)村的政治、經(jīng)濟、社會、文化等方面密切相關(guān)，而且也與國家的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制緊密相連；而就鄉(xiāng)村治理模式而言，它不僅會對農(nóng)村的政治、經(jīng)濟、社會和文化產(chǎn)生深刻作用，而且也會影響到國家的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度和政策的落實和效果。這樣，通過村莊和基層政權(quán)，就能夠把村級衛(wèi)生人力資源配置的問題與鄉(xiāng)村治理模式的問題聯(lián)系起來。將村級衛(wèi)生人力資源配置的變遷放置在我國鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型的大背景下進行研究和分析，往往就會形成很多新的發(fā)現(xiàn)和結(jié)論。
鄉(xiāng)村治理的核心是農(nóng)村集體與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府之間的關(guān)系及其互動模式。以下分別從這兩個層面分析村級衛(wèi)生人力資源配置的變遷。
農(nóng)村集體：經(jīng)濟模式與組織方式
建國以來，我國農(nóng)村在經(jīng)濟和組織發(fā)生了巨大的變化。具體來說，在經(jīng)濟方面，農(nóng)村經(jīng)濟經(jīng)歷了從“家庭經(jīng)濟”到“集體經(jīng)濟”再到以“家庭經(jīng)濟為主”轉(zhuǎn)變；而在組織層面，農(nóng)民組織經(jīng)歷了從“傳統(tǒng)宗法組織”到“人民公社體制中的一級基層農(nóng)村政權(quán)組織”再到“農(nóng)民群眾自治組織”變遷。在集體時期，依托于集體經(jīng)濟的經(jīng)濟基礎(chǔ)和人民公社體制的組織基礎(chǔ)，極大地整合和動員了社會資源，從而使村級衛(wèi)生人力資源出現(xiàn)了大發(fā)展、大繁榮的局面。而在改革開放以后，原有的經(jīng)濟基礎(chǔ)和組織基礎(chǔ)已經(jīng)不復(fù)存在，而建立在家庭經(jīng)濟和高度分散且流動性強的小農(nóng)基礎(chǔ)之上的村莊，卻又日益出現(xiàn)經(jīng)濟上的差別、進而因為經(jīng)濟差別而出現(xiàn)了社會上的分化，導(dǎo)致了村級衛(wèi)生人力資源的配置扭曲，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)面臨挑戰(zhàn)。
4.1.1農(nóng)村經(jīng)濟模式變遷深刻影響了村級衛(wèi)生人力資源配置的變遷。傳統(tǒng)時期，農(nóng)村是高度自給自足的自然經(jīng)濟或小農(nóng)經(jīng)濟，在這樣微薄的經(jīng)濟基礎(chǔ)及相應(yīng)社會基礎(chǔ)之上，不可能有為廣大農(nóng)村提供穩(wěn)定的普遍可得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。只有到了建國后，依托于強有力的集體經(jīng)濟，村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給才逐步地在農(nóng)村具備可能性和現(xiàn)實性，并且在中央和國家領(lǐng)導(dǎo)人將“農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作”定位為一項“政治任務(wù)”的高位推動背景下獲得大發(fā)展。后來，隨著國家層面高位推動力度的減弱，以及改革開放后農(nóng)村集體經(jīng)濟的瓦解，使得原來建立在集體經(jīng)濟基礎(chǔ)之上的村級衛(wèi)生人力資源配置面臨極大困境。在國家迫于財政壓力將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“甩包袱”式地推向村莊和社會時，以市場為主導(dǎo)的村級衛(wèi)生人力資源配置卻出現(xiàn)了資源配置結(jié)果與社會普遍期待出現(xiàn)較大錯位的現(xiàn)實困境。
村莊經(jīng)濟轉(zhuǎn)型使村級衛(wèi)生人力資源的配置面臨巨大挑戰(zhàn)。以人才培養(yǎng)為例，目前，絕大多數(shù)的村集體經(jīng)濟是空殼，難以支持和培養(yǎng)所需的村級醫(yī)療衛(wèi)生人才；而以家庭經(jīng)濟為基礎(chǔ)培養(yǎng)起來的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源，自然是要以家庭經(jīng)濟利益的最大化為根本指向的；當村級范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生收入不足以滿足其利益期待時，必然留不住這些新的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源。再以衛(wèi)生人力資源的配置為例，農(nóng)民支付能力較差的地區(qū)，往往出現(xiàn)缺醫(yī)少藥的局面；而在某些經(jīng)濟條件比較充裕的地區(qū)，則出現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重疊和醫(yī)療衛(wèi)生人員的扎堆。
農(nóng)民組織模式變遷也深刻影響了村級衛(wèi)生人力資源配置的變遷。在集體時期，村級成立了生產(chǎn)大隊，下設(shè)生產(chǎn)小隊。通過“人民公社—生產(chǎn)大隊—生產(chǎn)小隊”基層農(nóng)村三級政權(quán)組織，國家政權(quán)力量的觸角得以延伸到千家萬戶，對鄉(xiāng)村社會進行全面滲透和全面控制，因此具有很強的資源動員能力和社會控制能力。依靠村社傳統(tǒng)資源和這種全能主義的環(huán)境，村級組織具備了回應(yīng)廣大農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的能力，使赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度得以快速而又廣泛地興起和發(fā)展。到了改革開放之后，國家政權(quán)力量退出村莊，國家政權(quán)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為基層政權(quán)組織，而在村一級實行村民自治制度。沒有了國家政權(quán)力量和權(quán)威的支撐，建立在村民自治制度基礎(chǔ)上的村民委員會普遍出現(xiàn)“治理資源減少”和“治理能力弱化”的問題，表現(xiàn)為村莊公共事務(wù)難以決策、決策之后難以落實等基本物質(zhì)資源缺乏困境和農(nóng)民集體行動困境等問題，農(nóng)民難以村委會的領(lǐng)導(dǎo)下“組織起來”。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：財政體制和條塊關(guān)系
建國以來，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)的行為邏輯發(fā)生了巨大變遷。財政體制和條塊關(guān)系的變化是導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)行為邏輯發(fā)生變化的決定性因素。財政體制即鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的收入來源和支出方式，它決定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府行為的經(jīng)濟基礎(chǔ)，而條塊關(guān)系即鄉(xiāng)政府與各個政府部門的制度化的關(guān)系決定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府行為的體制環(huán)境。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的行為邏輯深刻影響了村級衛(wèi)生人力資源配置。
財政體制變遷對村級衛(wèi)生人力資源配置產(chǎn)生巨大影響。村級衛(wèi)生人力資源配置具有公共物品屬性，因此理應(yīng)獲得國家財政支持。然而，建國以來的很長一段時間里，政府都回避了進行財政供給的責任。即使是在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作取得大發(fā)展時期，國家也僅僅是在政治動員和組織推動上發(fā)揮了不可缺少的作用，但從財政角度看，對于這一重大民生，國家公共財政供給確實嚴重缺乏。不過，從廣義的財政角度看，也即從資源動員和和調(diào)配能力來看，人民公社時期和改革開放后—尤其是取消農(nóng)業(yè)稅以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在資源配置能力方面存在巨大的差異，從而影響了村級衛(wèi)生人力資源的配置。
在人民公社時期，雖然沒有來自上面的公共財政供給，但是憑借人民公社“政社合一”的體制優(yōu)勢，通過強有力的組織機制和政治動員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府整合和調(diào)動了雖然稀薄但卻巨量的村莊內(nèi)部資源，克服了村級衛(wèi)生人力資源配置的資源瓶頸，在高位推動的背景下，迅猛地推進了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進程和發(fā)展。而在改革開放后實行的政社分離、財稅包干體制下，雖然一方面調(diào)動了地方政府發(fā)展經(jīng)濟的積極性，但在另一方面也改變了基層政府的行為邏輯和面向：鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府普遍“重經(jīng)濟發(fā)展而輕民生事業(yè)”，并將民生責任向社會轉(zhuǎn)嫁，加大了農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生支出壓力。取消農(nóng)業(yè)稅后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的收入與農(nóng)業(yè)脫鉤，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府與農(nóng)民關(guān)系“懸浮”；且由于缺乏充足和穩(wěn)定的收入來源，多數(shù)基層政府愈益“空殼化”，連維持基本運轉(zhuǎn)都缺乏保障，更何談有資源和能力進行農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面的民生投入。
實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，通過農(nóng)民個人繳費與中央、省、市、縣四級政府財政按標準進行補助的形式，國家重構(gòu)了我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資體制。農(nóng)村衛(wèi)生投資體制、尤其是財政支出結(jié)構(gòu)的變化深入影響了村級衛(wèi)生人力資源配置。雖然國家也鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村集體等積極配套資金，但絕大多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村集體沒有能力、而部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會沒有意愿為此進行投入。新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取“以縣為單位”進行統(tǒng)籌，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的主要職能是收繳新農(nóng)合的個人籌資部分和對新農(nóng)合政策的宣傳及動員等配合性工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的事權(quán)越來越小，從而與村級衛(wèi)生人力資源配置也越來越脫鉤。
條塊關(guān)系變遷對村級衛(wèi)生人力資源配置也產(chǎn)生了巨大影響。村級衛(wèi)生人力資源配置作為一項公共事務(wù)與政府組織方式密切相關(guān)。我國政府系統(tǒng)十分復(fù)雜，包括不同層級單元和各種組成部門，被形象地稱為“條條”和“塊塊”兩種類型。“塊塊”是指統(tǒng)管某區(qū)域全部行政行為的地方行政當局，也即各級政府；“條條”是指依據(jù)相關(guān)法律和業(yè)務(wù)從上到下設(shè)立的垂直職能部門，即各局、委、辦等。條條塊塊都能依法制定政策，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府作為基層政權(quán)，基本上沒有制定政策的權(quán)力，主要承擔執(zhí)行政策的任務(wù)。因此，在具體工作中不僅要受塊塊領(lǐng)導(dǎo)，也要受條條領(lǐng)導(dǎo)。正所謂“上面千條線，下面一根針”，條條塊塊制定的政策大多是通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府這“一根針”到達農(nóng)村的。但也有一些上級政策繞開了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，“一竿子插到底”。不同政策輸送和執(zhí)行方式具有不同的政策效果。
村級衛(wèi)生人力資源配置采取什么樣的政府組織方式，對該項事業(yè)的推進具有十分重要的影響。從建國后到人民公社以前，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本上以衛(wèi)生部門和教育部門等“條條”為主，雖然在縣級醫(yī)療衛(wèi)生工作中取得了巨大進展，但卻也面臨著難以深入到鄉(xiāng)村內(nèi)部的困境。醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間的不均衡配置引起了兩個方面的行動：一是促使了鄉(xiāng)村社會的自力更生，以創(chuàng)辦醫(yī)療互助組織等方式進行了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的自我配置；二是引起了高層的極端不滿，促使其采取高位推動的方式強制性地對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源進行再配置，其標志就是著名的“六·二六”指示。人民公社體制將上述農(nóng)村和高層的意圖相對接，從而強化了這兩種行動的效果。具體來說，一方面人民公社體制將農(nóng)村自發(fā)出現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生資源自我配置納入到了政府體系之內(nèi)，增強了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌能力；另一方面人民公社體制有力地貫徹和落實了“將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指示精神，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作變?yōu)橐哉绾弦坏摹叭嗣窆纭睘橹鞯陌l(fā)展模式，突破了條條主導(dǎo)下繁瑣的科層規(guī)則和部門單兵作戰(zhàn)的局限性，從而使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得以快速發(fā)展起來。然而，快速發(fā)展中也出現(xiàn)了技術(shù)能力參差不齊、專業(yè)化程度不高和醫(yī)療衛(wèi)生資源有限導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生制度的保障能力低下等問題。改革開放后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生重新回到了以條條為主、進行“垂直管理”的模式。村級衛(wèi)生人力資源配置從粗放發(fā)展向規(guī)范化、系統(tǒng)化和專業(yè)化發(fā)展的方向轉(zhuǎn)變。在這個過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府逐漸地在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作中處于邊緣化的境地，部分地區(qū)是不愿意、而普遍地是沒有資源、能力和權(quán)力顧及到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生以及村級醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的工作。
歸根結(jié)底，當前我國村級衛(wèi)生人力資源配置正處于艱難的轉(zhuǎn)型階段。原有的以鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府為主的配置模式已經(jīng)解體，而新的以條條為主的配置模式尚難以跟上和適應(yīng)農(nóng)村的現(xiàn)實需求，從而導(dǎo)致了目前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作以及村級衛(wèi)生人力資源配置所出現(xiàn)的問題。
中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：新鄉(xiāng)土
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